儿童扁桃体腺样体切除日间手术模式探讨

陶佳 陈彦球 孙昌志 罗仁忠

(广州市妇女儿童医疗中心耳鼻喉科 广州 510623)

扁桃体和(或)腺样体切除术是小儿耳鼻咽喉科最常见的手术，具有手术时间短、创伤小、恢复快、手术并发症少等特点。既往这类手术均为住院手术，我院开展日间手术以来，我科将扁桃体和(或)腺样体切除列入日间手术。本文结合我科经验探讨扁桃体腺样体日间手术规范和安全性、可行性。

1 资料与方法

1.1 资料 采用前瞻性研究方法，收集2016年11月～2019年1月于我科行扁桃体和(或)腺样体切除的患儿。

纳入标准：门诊诊断为小儿鼾症、慢性扁桃体炎、扁桃体肥大(或)和腺样体肥大，保守治疗症状无改善；经过专科医师评估需要在全身麻醉下手术切除扁桃体和(或)腺样体；家长同意手术；年龄2～14岁。家长能理解并同意日间手术者归入日间组，家长因种种原因(包括担心日间手术效果、医保或保险政策所限、家庭住址离医院较远不方便回院复诊等)要求住院手术者归入住院组。排除标准：重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和年龄<2岁、肥胖、哮喘、肺炎、颅面部畸形，患严重心、肺、肝、肾、脑等重要脏器疾病或重大外伤史。本研究已获我院伦理委员会审查批准，且所有患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 方法 接受日间手术的患儿术前门诊行血常规、凝血功能、输血前4项、脏器功能、胸部X线片、心电图检查。术前检查正常者手术当天禁食、禁水。静吸复合全身麻醉下行低温等离子扁桃体切除(或)和腺样体切除。日间组患儿术后留院观察6 h，出院前检查患儿一般生命体征以及鼻腔和口咽部，并进行疼痛评估。若患儿一般生命体征不平稳，出现鼻腔、口腔活动性出血，疼痛评估评分>7分等，需继续观察或处理患儿，联系转入住院部。这部分延迟出院的患儿仍然计入日间组，统计手术费用时，将转入住院部的费用合并记入。住院患儿住院后行术前检查，术前检查正常者接受手术，术后留院观察72 h后出院。住院患儿术后无并发症者仅给予住院常规护理，无特殊用药，出现并发症者对症处理。使用Wong-Baker量表对每个术后患儿进行疼痛评分[1-2]，评估采用10分制，0分为无痛，10分为疼痛剧烈。住院患儿由主管护师评估，日间患儿由家长评估。

1.3 术后随访 所有接受日间手术的患儿出院前和出院后第1、2、3天由专人进行电话随访。所有手术患儿术后2周、2个月门诊随访。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件处理数据，2组年龄、手术时间、术后疼痛评分，将2组数据做正态分布检验，正态分布的连续资料比较使用两独立样本t检验，非正态分布的连续变量使用非参数检验。2组手术方式组成和术后并发症采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本文统计截止时，共收集到完成日间手术患儿1 287例，住院手术患儿985 例。开展日间手术早期(2016年11月～2017年7月)，住院手术者较日间手术多；随着日间手术的开展，术前、术后流程的完善以及医院的宣传，医师和家长越来越接受日间手术，2017年8月～2019年1月期间日间手术者较住院者多。

2组患者一般情况见表1。日间组患儿平均年龄较住院组大，差异有统计学意义。2组患儿平均手术时间见表2，每种手术方式的手术时间在日间组和住院组之间差异无统计学意义。每种手术方式日间组患儿平均费用(包括术前检查及手术费、术后用药和住院费用)均较住院组患儿少，差异有统计学意义。

表1 2组患儿一般情况比较(n)

表2 2组患儿不同术式手术时间比较

恶心、呕吐是全身麻醉手术后的主要并发症，多发生在术后24 h内，日间组术后恶心、呕吐发生率为0.69%，住院组为0.71%，差异没有统计学意义。

日间组因为各种原因延迟出院改为住院或出院后非计划性再入院共计15例，其中术后剧烈疼痛3例，均为扁桃体术后患儿；术后出血4例，均为扁桃体术后出血；术后反复发热最终诊断为切口感染1例、上呼吸道感染4例、下呼吸道感染3例。住院组非计划性再入院9例，其中术后剧烈疼痛2例、扁桃体术后出血3例、上呼吸道感染3例、下呼吸道感染1例。

日间组术后有2例发生原发性出血(术后24 h内)，均为扁桃体切除术后患儿，均为离院前检查发现，随即转为住院，1例经过局部棉球压迫、静脉滴注止血药后止血，另1例再次在全身麻醉下止血。继发性出血(术后24 h以后)2例： 1例于术后2 d见局部血凝块，经抗感染等对症处理后，痊愈出院；1例于术后7～10 d进食后出现出血，返院检查发现扁桃体窝处假膜未完全脱落，但出血量较少(总量<10 mL)，来院时已无活动性出血，收入院观察，嘱冰盐水漱口，流质饮食，后未再发现出血。住院组有1例术后原发性出血，再次全身麻醉下止血；2例术后继发性出血，其中1例全身麻醉下缝扎止血。详见表3。

表3 2组并发症情况(n)

对所有患儿术后6 h和术后第1、2、3天进行疼痛评分，日间手术者，若术后6 h疼痛评分>7分，转为住院。2组患儿术后6 h和术后第3天疼痛评分差异无统计学意义，术后第1天和第2天住院组患儿平均疼痛评分较日间组患儿高，差异有统计学意义。详见表4。

表4 2组患儿疼痛评分

3 讨论

日间手术模式最早由小儿外科医师Nicoll于1909 年报道,在国外已有百年历史，欧美国家已经建立完善的日间手术质量和安全保障体系[3]。日间手术模式具有开创服务新模式、合理优化资源、有效节省成本、缓解入院难矛盾、节省患者开支等明显优势，早在20世纪50年代就被欧美国家所接受并开始迅猛发展。目前欧美国家日间手术术种已超1 000种，日间手术占全部择期手术比率达65%左右，在丹麦、西班牙、瑞典等国家日间手术比率更高达80%以上[4]。

扁桃体和(或)腺样体切除术是小儿耳鼻咽喉科最常见的手术[5]，特别在每年寒暑假期间，各大医院耳鼻喉科排队等候行扁桃体腺样体切除患儿占相当大比例。由于存在术后疼痛、出血等风险，既往这类手术均为住院进行，术后在院观察72 h。我国由于医疗环境的原因，医师对日间手术模式进行扁桃体腺样体切除存在顾虑，家长也难以接受这种新兴的手术管理模式。我科从2016年开展日间手术以来，开始尝试将扁桃体腺样体切除安排为日间手术。

本研究结果显示，日间组与住院组在手术时间、术后并发症上差异均无统计学意义。日间组患儿住院时间、住院总费用均低于住院组。日间组患儿当日即回家，减少了床位费、护理费等。住院组患儿往往需要2个以上家长陪床，家长的误工费用等隐性费用更多。日间组患儿平均年龄较住院组大，差异有统计学意义，这可能与年龄较小的患儿家长普遍担心术后观察和护理不便，更倾向于选择住院手术。

扁桃体腺样体手术，术后出血和疼痛是医师和家长最担心的2个问题[6]。本文中2组患儿在术后原发性出血和继发性出血方面差异均没有统计学意义，说明日间手术模式并不会增加术后出血的风险。而且由于患儿在手术前后的健康教育中获得足够多的术后并发症相关知识，都能够及时来院就诊并走绿色通道，治疗及时[7]。术后第1天和第2天日间手术患儿疼痛评分较住院患儿低，分析原因主要可能为住院行扁桃体手术者较日间者多，所以术后疼痛评分得分更高。其次可能是离开了熟悉的家庭环境，住院环境更容易造成患儿疼痛评分高。

日间手术要保障患者24 h内完成入院、手术、术后康复出院,保障患者围术期的医疗质量和安全,就必须严格按照准入标准及排除标准遴选患者，需要专业的术前评估体系，包括疾病评估、麻醉评估和术后恢复评估[8]。本文中排除了可能增加麻醉或术后风险的疾病，如重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和年龄<2岁、肥胖、哮喘、肺炎、颅面部畸形等。为了避免术后风险还需要制订严格的出院评估标准，包括基本生命体征、活动能力、疼痛、术后恶心和呕吐、切口出血等。患者出院时，应提供书面出院指南，详细告知患者术后基本护理知识和注意事项，提供详细的联系方式。出院后每例患者至少接受3次电话主动随访，分别安排在出院后第1、2、3天，了解患者出院后的恢复情况，并给予相应的指导；除了电话随访，术后半个月、2个月门诊随访。及时发现患者出院后并发症，提供治疗和康复指导方案[9]。

值得注意的是，本研究中发现即使达到日间手术条件，很多家长却不能接受日间手术，可能的原因包括：部分患儿家长对日间手术这一新的手术模式不理解,认为入院、手术、出院在1 d内完成,与传统扁桃体腺样体切除住院时间1周左右比较,住院时间明显缩短,故对日间手术的质量、治疗效果、术后康复效果等能否得到保障十分担心。另外,患者对术后家庭自我护理不了解,不利于术后康复。患者担心出院后术前检查费用不能报销,担心国家医保政策和当地政策不支持。针对以上问题，充分的手术和麻醉术前教育可以使患者更好地理解手术意义及围术期注意事项，从而减轻患者的恐惧和焦虑心理，减少并发症的发生，缩短住院时间，促进术后快速康复。同时教育患儿家长与医护人员密切配合，及时处理可控的并发症。另外需医院政策上的进一步支持和更加完善的社会医疗教育和医疗保险政策来解决。

本研究存在的问题包括，未能做到随机分组，在手术决策之前不可避免地出现选择偏倚，比如医师更倾向建议家长住院进行扁桃体手术，焦虑的家长更倾向于选择住院手术。疼痛评估方面，2组分别由护师和家长自行评估的方式也有可能造成组间的差异。术后随访时间较短，无法观察到术后复发率有无差异。