ACE-star模式实施功能康复对乳腺癌改良根治术后患者恢复的影响

石 纳，叶 珊，龙一方，路 平，李叶婷，王晓杰，郭海凌

近年来，由于生活压力和环境污染，越来越多的女性罹患乳腺癌，且首次发病年龄有年轻化的趋势[1，2]。目前，外科手术仍然是根治乳腺癌的首选治疗方式。据调查，乳腺癌改良根治术后患者由于心理压力、生理不适，容易诱发抑郁，且乳腺癌改良根治术后患者容易出现伤口麻木、上肢活动受限、术后皮下组织积液、皮瓣坏死等并发症[3]。循证护理是指在护理过程中，护理人员通过文献检索、分析和汇总，将科研结论与患者的述求和临床要求合理地结合起来的一种护理模式[4]，这当中ACE-star护理是一种新兴的循证护理工作模式，该模式为美国循证实践学术中心(academic center for evidence based practice, ACE)的学者Stevens于2004年提出，ACE Star的循证模式将EBN过程归结为确立问题、证据综合、转译评鉴、整合实践和效果评价等[5]。ACE-star模式要求护理人员将循证理论运用到实际护理当中，通过合理的护理干预来达到降低术后并发症、减少患者心理创伤、提高患者生存质量的目的。本研究旨在探讨ACE-star模式实施功能康复对乳腺癌改良根治术后患者恢复情况的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样选择2017年1-6月在北京协和医院进行乳癌改良根治术的92例患者作为对照组，2017年7-12月乳癌改良根治术的92例患者作为试验组。对照组：年龄25～53岁，平均(43.2±2.2)岁；已婚65例，未婚27例；TNM分期，Ⅰ期37例，Ⅱ期46例，Ⅲ期9例；病理分型，导管癌65例，小叶癌21例，其他6例。试验组：年龄24～55岁，平均(44.1±2.6)岁；已婚61例，未婚31例；TNM分期，Ⅰ期39例，Ⅱ期43例，Ⅲ期10例；病理分型，导管癌60例，小叶癌25例，其他7例。所有患者入院前均无乳腺手术史。两组患者的年龄、病理分期等基本资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：(1)符合原卫生部颁布的2011年版《乳腺癌诊断》标准[6]；(2)神智清晰，能做出自主判断；(3)≥24岁；(4)未接受过乳腺改良根治术。排除标准：(1)存在肝肾等其他主要脏器耗损性疾病；(2)哺乳期或未来6个月内有生育计划；(3)对抗癌药物有严重毒性反应。

1.2 干预程序 两组患者均接受乳腺癌改良根治手术，对照组术后接受常规护理；试验组术后在常规护理的基础上实施ACE-star模式循证护理。

1.2.1 对照组 护理人员详尽告知患者术后6 h可以饮水，第2天正常饮食。术后24 h内开始床上活动，包括上肢伸屈、握拳运动和十指运动，每个动作重复20～30次/组，每日进行2～3组训练。每次训练以患者自主运动为主，对于体质实在虚弱者，可在护理人员的协调下完成。给予患者心理支持，鼓励其下床活动，加快肌肉和下肢功能的恢复。

1.2.2 试验组 患者常规护理+ACE-star模式循证护理。(1)确立问题：建立科室循证护理小组，寻找乳癌患者术后并发症及心理问题。具体问题包括:患者由于伤口包扎后憋气自行调整包扎，导致包扎有松动或移位发生皮下积液并发症，如何改善患者由于憋气自行调整加压包扎的现象？患者术后活动不当导致伤口引流管移位或脱出，第几天肩关节活动有利于伤口愈合减少淋巴水肿发生？患者术后不能根据护理要求做到有阶段有计划地功能锻炼如何解决？同伴支持和家属鼓励是否有利于患者依从？(2)证据综合：参加培训的护理人员收集过去在我院接受乳腺癌改良根治术的患者在围术期出现的各种问题和并发症以及心理问题，拟定出中文关键词为“乳癌改良根治术后”“包扎引流”“皮下积液”“淋巴水肿”“功能锻炼”“心理”“同伴支持”“循证护理”等，英文关键词为“after modified radical mastectomy” “functional exercises” “evidence-based nursing” “subcutaneous effusion” “lymphedema” “psychology of breast cancer” “complication”等进行文献检索。(3)转移评鉴：文献质量评价和证据级别评定：按照牛津大学循证护理中心的证据分级及推荐强度标准，小组护士对检索到的相关资料进行分类整理，筛选出与实际结合最为密切的16篇文献，检索的证据中，7篇为良好的随机对照试验，属于A类证据，推荐等级均为Ⅰb；5篇来自非随机实验设计或者随机设计不严谨，证据有效，属于B类证据，推荐等级均为Ⅱb；4篇为C类证据，推荐等级均为Ⅳ。(4)整合实践：依据文献中给出的科学指导制定循证护理措施和计划。①伤口和引流的护理。由于患者术后胸口加压包扎，经常有憋气感，自己不由自主去调整包扎，造成包扎位置移位或松脱，不能正确加压和引流，造成并发症隐患。在术前教会患者进行腹式呼吸和肌肉放松训练，做深呼吸，将注意力放在腹部，吸气4 s，然后呼气4 s，重复练习直到掌握[7]。观察伤口包扎松紧度，监测血氧饱和度，每日4次，重视其主观感受，及时发现不适。观察并准确记录引流量及颜色，避免引流管受压、打折、阻塞和扭曲。拔除引流后注意检查局部皮瓣是否隆起，触之是否有浮动感。②功能锻炼。术后第1天肩关节处于内收位，避免外展。护士床旁指导患者做伸指、握拳、转腕。每日4组，每组15～30次。术后2～6 d，腋下积液多时，延缓肩关节上举。术后7 d锻炼前观察伤口皮瓣情况，引流量、颜色和性状，并与主管医师协作配合，根据患者具体情况，及时调整功能锻炼方案，避免活动过早影响伤口愈合[8]。③同伴支持教育。对术后相关专业知识、健康教育知识进行宣讲，采取现身教育和电话随访的方式，每周一次持续4周，跟踪随访3个月。主要涉及术后患肢的功能锻炼、心理的调节[9]。向患者讲解手术后伤口包扎引流以及功能锻炼的重要性，强调适当的压力包扎和持续低负压引流是预防乳癌术后并发症的有效方法，出现了不适症状应尽早与医护人员沟通并给予压力调整。在功能锻炼上要循序渐进，将自己术后康复经验和遵医行为传授给患者，增加患者的依从性。④心理疏导。关注患者围术期情绪变化，使患者了解到自己的负性情绪对治疗和康复的影响，及时纠正错误认识，学会应对应激事件[10]。建立护士和同伴跟踪随访，在患者入院时、手术前、手术后、出院前进行床旁心理交流，以及出院后1周、出院后2周、出院1个月、出院3个月进行电话回访，每次时间15～20 min。⑤家庭支持。术前教会家属监测患肢水肿的测量方式，让家属参与到术后患者康复的过程中，指导家属督促并协助患者完成锻炼，鼓励在锻炼中增加彼此交流，促进患者身心康复。来自家庭的情感支持可以稳定患者不安的情绪，提高患者功能锻炼的积极性。(5)效果评价：根据此次护理结果，分析患者对护理的满意程度，总结护理过程中出现的问题，在未来的护理中注意改进。

1.3 观察指标 (1)由责任护士和主管医师依据患者皮下波动感，切口红肿、皮温增高，以及皮瓣血运情况进行评估，观察并准确记录引流量，拔除引流管时间，皮下积液和皮瓣坏死发生例数。于手术后第7天打开加压包扎的敷料，检查伤口和上肢的情况，皮瓣及切缘表皮开始呈灰白色，出现水泡，出现紫红色或暗黑色多为皮瓣不完全坏死，全层皮瓣颜色变黑，甚至切割时无新鲜血液流出为完全坏死[11]。采用Dalberg皮下积液诊断标准[12]，术后第5天引流量仍>30 ml或引流管拔除后第2天术区皮下有波动感，穿刺皮下抽出液体量>5 ml。在患者出院后3个月进行随访评估淋巴水肿，目前临床中淋巴水肿主要的检测方法还是上肢周径测量法[13]，该方法简便易行，按照国际淋巴学协会的标准[14]。(2)在患者出院后1周门诊复查时进行调查患者满意度，采用自填问卷方式，从护理环境、专业技术、护患关系3个维度给予评估对本次住院护理是否满意。(3)在患者入院及出院后门诊复查时进行调查患者入院前后的心理状态，采用SCL-90量表对检查前后患者心理状态进行评价[15]，SCL-90评分量表得分越低表示精神状态越好。

2 结 果

2.1 并发症 试验组患者术后皮下积液和淋巴水肿发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 乳腺癌改良根治术后两组患者并发症发生情况比较 (n；%)

2.2 满意度 试验组90例患者对护理工作满意，满意度为97.83%；对照组76例患者对护理工作满意，满意度为82.61%；试验组满意度高于对照组(χ2=5.321，P<0.05)。

2.3 心理状态 试验组患者SCL-90评分人际关系、焦虑、强迫症状、抑郁、偏执和精神病性等方面与对照组患者无统计学差异，但在躯体化、敌对性和恐怖方面的得分却低于对照组(P<0.05，表2)。

表2 乳腺癌改良根治术后两组患者SCL-90评分比较

3 讨 论

循证护理概念是现代护理观的一种新型护理理念。它以循证证据为核心，逐步发展成为一种成熟的工作模式，这种工作模式将护理人员的临床经验和实证的护理方法结合在一起并进行系统化的整理[16]。ACE-star模式护理将循证护理理念具体到每一步，以临床上发现问题为始，以通过循证护理的手段解决问题为终，以患者为中心，以现代护理观为指导，将循证护理的基础框架建立在有效且有序的程序上，将程序化思维系统地高效地运用到临床护理和护理管理中去[17]。

本研究分为5步：(1)小组成员找寻并确立护理实践问题，减少术后并发症；(2)进行系统的文献检索，寻找护理实证；(3)对实证进行系统评审；(4)将实证与护理经验以及患者的需求结合，做出护理计划；(5)实施护理计划，监测效果。本研究通过循证的护理方法观察伤口加压包扎与术后引流与并发症之间的关系，采用同伴支持教育及家属协助的方法指导患者术后活动和功能锻炼，让患者消除抵触情绪，与家人建立依恋情感，在同伴相互鼓励中提升恢复健康的自信，增加健康教育的依从性。

本研究发现，两组患者在术后皮下积液、淋巴水肿的发生比较，差异有统计学意义，说明循证护理用于乳腺癌改良根治术后患者减少了患者皮下积液、淋巴水肿并发症的发生。两组患者的伤口麻木和皮瓣坏死并无统计学差异，考虑是否由于患者意识到加压包扎的重要，有时压力过紧也不会主动提出而导致伤口麻木或皮瓣坏死无改善，在这方面需要在今后的工作中再思考，在文献查找中加强并扩充外文文献。试验组和观察组的患者在心理评估中躯体化、敌对和恐怖有统计学意义，说明循证护理应用了同伴支持教育可以消除患者的恐惧与敌对情绪，增进患者的食欲，促进了睡眠。同时循证护理吸收患者家人参与到护理计划中，增加患者与家属沟通及情感的互动，有利于计划实施。

乳腺癌属于临床常见恶性肿瘤，乳腺癌改良根治术是治疗乳腺癌的常用手段，手术的创伤大，术后给患者造成生理和心理双重创伤，淋巴水肿等并发症也对患者带来生活极大的不便，降低了患者的生存质量[18，19]。因此，对乳腺癌患者术后进行有效的护理十分必要。本研究采用的ACE-star模式护理，在进行生理护理的同时也注重对患者的心理护理，帮助患者降低并发症。通过联合同伴和患者家属来给予患者更多的支持和鼓励，可以排解患者的负面情绪，效果显著。从治疗结果来看，试验组患者在躯体化、敌对性和恐怖方面的得分确显著低于对照组。结果显示有效的沟通和交流，陪伴和鼓励都对排解患者心理压力和负面情绪有很大帮助。护理人员和患者之间有效的交流和沟通以及有效的帮助和安慰也可以增强患者信心和归属感，提高护理满意度。

综上所述，ACE-star模式护理干预可有效降低乳腺癌患者术后并发症的发生率，提高患者满意度和生存质量，减少患者的恐惧和敌对心理，值得临床推广。