高水平消毒后消化内镜钳道中二甲硅油残留情况及对内镜检查视野的影响

齐立娜，夏文中，杨淑娴

二甲硅油是目前常用的内镜消泡剂，主要通过降低气泡的表面张力发挥作用，能够改善内镜检查和手术期间黏膜的可视化效果[1]。部分检查在必要时，可通过内镜的钳道直接注入含有二甲硅油的液体以改善视野。而在一些医疗机构，二甲硅油也被添加到附送水水瓶直接使用。二甲硅油几乎不溶于水而仅微溶于乙醇，因此，对于严格洗消后消化内镜钳道中是否存在二甲硅油残留及对内镜检查的视野和安全是否存在影响仍未知，内镜检测的视野清晰对于内镜检测至关重要[2]。而内镜制造商如奥林巴斯(Olympus)建议在内镜检查和使用过程中必须使用二甲硅油时，应使用最低浓度的二甲硅油。而宾得(PENTAX)和富士(Fujinon)公司则直接建议内镜检查期间避免使用二甲硅油。现在国内的内镜中心内镜的清洗消毒都要按照2016版《软式内镜清洗消毒技术规范》的要求进行严格清洗、漂洗、高水平消毒或灭菌、终末漂洗及干燥。本研究通过高水平消毒后内镜钳道内的二甲硅油残余及对内镜后续影响的分析，并利用三磷酸腺苷(ATP)生物荧光法评价内镜洗消质量，旨在为今后内镜工作和洗消工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院2019-01使用的6条胃镜(型号：GIF-H260，奥林巴斯公司)和4条结肠镜(型号：CF-H260AI，奥林巴斯公司)进行检测。纳入标准：(1)胃镜、结肠镜仅对患者做常规检查使用；(2)结肠镜检查的患者肠道准备情况满足波士顿肠道准备(BBPS)量表≥6分；(3)检查时使用二甲硅油。排除标准：(1)肝炎四项阳性；(2)患有结核或其他传染病；(3)检查过程中出现内镜损坏或腔道损伤漏气。

1.2 内镜洗消方法 所有操作均由内镜中心选取的两名高年资护士按照2016版《软式内镜清洗消毒技术规范》进行高标准手工洗消。先经过床旁预处理后，再依次进行清洗，漂洗，消毒，末洗，干燥。其中清洗剂为3M内镜专用清洗酶，消毒液使用CIDEX OPA邻苯二甲醛(健之素，北京长江脉医药科技有限责任公司)，在检测内镜前垂直悬挂在储镜柜中，并在6 h后进行相应检测。二甲硅油浓度分别为低浓度0.5%、中浓度1.0%、高浓度3.0%。并以纯净水作为参照进行研究。分别注入低、中、高浓度，纯净水四种液体用于检测6条胃镜、4条结肠镜洗消后的情况。检测时每种液体均向内镜中注射40 ml。

1.3 观测指标

1.3.1 内镜洗消后液体残留检测 使用超柔检查管道镜(Steri Cam)可视检查高水平消毒后内镜钳道中的残留情况，记录腔道内残留的水滴和二甲硅油的外观和液滴数量。

1.3.2 内镜钳道检测 使用管道镜确定腔道内无液滴后，分别将40 ml纯净水或40 ml 3%二甲硅油溶液注入内镜钳道冲洗后进行液体残留检查，再次洗消后重复检查腔道内的水滴和二甲硅油的外观和液滴数。

1.3.3 三磷酸腺苷含量检测 采用System BT-112D台式荧光检测仪，按照说明检测三磷酸腺苷(ATP)含量，每个内镜检查3次，取3次平均值作为检测结果。RLU≤2000为合格。

1.3.4 二甲硅油残留对内镜视野的影响 内镜完成上述检测后对检测洗消后内镜图像模糊程度进行观察，并分别用附送水系统冲洗镜头5 s和10 s，对比图像清晰度差异。

2 结 果

2.1 内镜钳道中二甲硅油及水的变化 将3%二甲硅油注入内镜钳道后，立即观察到不透明的液滴。随着大量二甲硅油的注射，甚至可闭塞工作通道腔道(图1A)。经过一次标准洗消后，重新检查同一内镜钳道仍显示有残留(图1B)。将无菌纯净水单独注入内镜钳道后也难以区分的透明和半乳白色液滴状混合物(图1C)。

图1 内镜钳道中注入二甲硅油及水的变化

2.2 洗消1次后内镜钳道中的液滴残留和ATP荧光检测情况 消化道内镜检查过程中单独使用无菌纯净水进行冲洗时，尽管进行了严格洗消和干燥，仍可在内镜钳道内观察到(6.30±3.52)个液滴，ATP生物发光值为(10.97±4.84)RLU。使用低浓度的二甲硅油冲洗时，内镜钳道内观察到液滴和ATP生物发光值与无菌纯净水差异无统计学意义；使用中浓度、高浓度二甲硅油后的内镜钳道内液体残留量和ATP值均显著高于使用低浓度或无菌纯净水后的对应残留量(P<0.05，表1)。

表1 消化道内镜使用二甲硅油的钳道液滴残留及ATP值情况 (n=10)

2.3 二甲硅油残留对内镜检查图像质量的影响 洗消后再次使用内镜时发现，使用二甲硅油冲洗的内镜再次检查时均存在不同程度的内镜图像模糊，冲洗镜头5 s和10 s后图像清晰度开始改善(图2)，而使用无菌纯净水冲洗检查后的内镜中未见此现象。

图2 二甲硅油残留对内镜检查视野影响

3 讨 论

内镜洗消相关的多个指南均指出，若内镜钳道中存留液滴可能会促进细菌增殖[3]。目前，钳道中存留液滴构成细菌增殖、感染的风险尚不确定[4]。目前，尚无可靠方法确定内镜钳道的干燥情况。近年来，可直接检查消化道内镜通道的小口径管道镜，使医护人员能够对通道损伤及其管内残留液体、干燥情况进行可视化检测[5]。文献[6,7]研究表明，通过管道镜检查发现，在经过严格洗消和干燥的内镜钳道中，仍有42%～95%的钳道存在液体残留，说明尽管按照洗消标准执行，内镜检查中仍可能存在不完全干燥的管道镜。

在日常的消化内镜检查中不可避免会使用二甲硅油[8]。二甲硅油在内镜钳道中呈乳白色液滴[9]，由于其溶解度低，内镜洗消后钳道中易残余二甲硅油，对内镜检查会有一定影响。本研究发现，尽管使用纯净水和不同浓度的二甲硅油冲洗，洗消后内镜的钳道中仍存在一定的液滴残留。使用高浓度二甲硅油注射后发现，管腔内散布乳白色液滴，而在洗消后这些液滴呈现半透明乳白色液滴混合物，单独将纯净水注入内镜钳道后也可见类似透明和乳白色液滴。这可能与使用检查的管道镜光线照射角度有关，但对于不透明的液滴的鉴别仅凭肉眼较难区分，需要使用离子质谱进行检测[10]，由于我们研究设备和经费的限制本研究没有进行这项检测。

ATP生物发光值可直观、简单地反映细菌含量及内镜洗消的质量情况，ATP生物发光值越低内镜通道中菌悬液的浓度越低[11]。本研究对使用二甲硅油的内镜钳道液滴残留和ATP值进行分析，结果发现使用中高浓度二甲硅油后内镜钳道内残留的液滴明显多于纯净水和低浓度二甲硅油，ATP生物发光值也高于纯净水和低浓度二甲硅油，差异有统计学意义。此外，还发现经过2次洗消后，可减少中/高浓度的二甲硅油使用后的液滴情况。

本研究发现，使用过二甲硅油的内镜在严格洗消后继续使用，最初视野存在一定模糊，可能与二甲硅油在镜头上有残留有关。国外文献[12]报道，结肠镜中的二甲硅油对腺瘤的诊断会产生一定影响。而事实上，二甲硅油用于内镜检查目前仍有争议。据文献[13]报道，32%～57%的患者存在妨碍黏膜检查视野的气泡，而内镜检查中二甲硅油可改善胃肠道黏膜的视野，这有助于医师对患者仔细检查。目前，有部分医院建议患者在结肠镜前口服一定量二甲硅油来代替检查过程中直接使用二甲硅油冲洗，但尚不确定二甲硅油是否会在肠道内持续存在[14]。

因此，在必须使用二甲硅油时，应当权衡二甲硅油残留和洗消困难之间的利弊。本研究发现，使用低浓度的二甲硅油对内镜钳道影响较小，在二次洗消后可能会减少消化内镜钳道中的液体残留；而内镜钳道内液体残留的影响因素众多，且实际工作中很难控制众多变量进行研究，我们认为其主要原因是控制二甲硅油的使用量和使用方式。目前认为，内镜检查后的感染与内镜质量或洗消不规范相关[15]。

本研究存在以下不足：(1)由于结肠镜检查受到个体解剖差异影响，而造成不同患者检查时到达回盲部时间差异较大，因此对检查过程中必要的冲水和充气控制存在影响，可能对内镜钳道中的液体残留差异也存在影响；(2)肠道准备情况差异也可能导致检查过程中使用冲洗液产生差异；(3)对于注入不同浓度、不同体积的二甲硅油，可能导致结果的混淆；(4)仅使用ATP荧光法检测微生物残留，而未进行细菌培养；(5)仅对本院内镜进行分析，为单中心研究。

总之，通过本研究发现，使用中浓度和高浓度的二甲硅油后消化内镜钳道内残留液滴增加，ATP生物发光值也随之增加。所以建议在必须使用二甲硅油时尽量选择低浓度二甲硅油，当使用高浓度二甲硅油后可考虑进行两个循环的洗消或适当延长洗消时间。今后将在本研究基础上完善相关资料，对二甲硅油存留是否与内镜检查导致的感染进行探讨。