国外海警及我国海警卫勤保障建设的思考

符 锋，汤锋武，孙圣凯，李伟鑫，陈孝储，孙洪涛

建设一支强大的海警部队是维护我国海洋蓝色国土主权、实现建设海洋强国战略目标的关键，而提高海警战创伤救治水平是保障部队官兵作战能力和提升士气的关键。2018年7月，新调整组建的武警海警总队职责包括打击海上违法犯罪活动、维护海上治安和安全保卫、海上缉私等任务。海上执法过程中存在致伤突发性和难以预测性、致伤对象呈群体性和致伤因素多样化等特点，短时间产生大批伤员，医疗需求将陡然增加或异常复杂[1]。营救不及时将使很多伤员错过最佳时间窗。另外，救援力量若缺乏分级救治和损伤控制理念，在卫生条件简陋和医疗资源严重不足的情况下，仍盲目开展确定性治疗，有可能给伤员残存的生理潜能造成“雪上加霜”[2]。因此，笔者通过分析总结国内外海军相关经验，结合海警执法实际，以问题为导向，就海警执勤卫勤保障模式、外科支援力量配属及运用、海战创伤相关科研工作和卫生人才培养等方面进行了一些思考分析,为建立科学、合理、高效的海警战创伤分级救治与医疗后送体系研究提供建议。

1 国外海上卫勤力量建设简介

1.1 救治体系 各国多采用分级救治策略。以美国为例，美海军主要通过预制的前瞻性卫勤保障方案和5级医疗体系，确保伤病员在受伤时得到及时救治、逐级转送和后方全面治疗[3]。(1)一级(急救)救治是在伤病员所属单位开展，一般为自救或同伴互救模式。美国海军于1996年首次提出 “战术战伤救治(TCCC)”的概念[4]，要求在战场急救与紧急救治阶段进行以下救治内容：稳定血流动力学，挽救生命、预防致命并发症等。最新版TCCC指南也于2018年8月更新[5]。在无军医的小型舰船上出现伤员，作战人员承担的自救互救内容包括：止血带、止血敷料等包扎控制出血，安全体位保持气道通畅。经过培训的卫生员则需进一步处理张力性气胸和开放性气胸，防治休克、感染等病理改变，这需要依托携带的救治药械；在配有军医的舰艇上，可根据船上医疗装备条件和自身能力开展高级别救治，主要内容包括：通气(外科方式打开重病员气道)、建立静脉通道、使用抗生素、固定(应用夹板和绷带固定)、搬运等。(2)二级(初级复苏治疗)救治任务是基本复苏治疗、稳定病情、保留肢体，为后送至三级救治阶梯的医疗机构进一步治疗奠定基础。主要内容包括：必要的外科手术、基本化验、X线检查及药物治疗[6]。此阶段在美海军外科连或病员收治船上开展，由跟队军医主导，医技人员和卫生员辅助实施。(3)三级(复苏治疗)救治是使伤病员接近恢复人体正常生理功能的第一步。主要内容包括：复苏、创伤救治一期手术和术后治疗。此阶段在敌方威胁较弱的区域展开，由普外科、骨科及其他专科医师组成[7]。(4)四级(确定性治疗)救治阶梯是在三级救治外科手术基础上，进一步对伤病员进行身体生理恢复阶段的确定性治疗，目标是使伤病员重获战斗力。此阶段由舰队医院、总医院或本土医疗机构承担。(5)五级(康复治疗)救治属于功能康复阶段，在军方、退伍老兵事务管理局或地方医院开展[8]。

1.2 人员组成 小型化、快速部署和可独立开展手术的前沿手术队(forward surgical team, FST)是现代外科支援保障的新模式，作为二级救治阶梯中的补充，可大幅提升一线救治大批量伤员的手术能力[9]。FST概念最早由英军于二战时期为伞兵提供救护而提出，美军FST于20世纪90年代成立后被成功用于实战，有效降低了伤死率[10]。海军版FST由不同专业医疗骨干组成，主要包括：急诊科医师/护士、麻醉师/护士、外科医师、重症监护科护士、手术护士或助理、影像学技师、实验室技师、医助等。根据职责任务划分为指挥组、高级创伤生命支持组、手术组、术后监护组[1]。FST人员来源主要有以下两种途径：一是抽组模式。日、澳、新、挪等大部分国家根据任务需求，从医疗机构临时抽组医务人员组成外科手术队。医务人员编制和工作关系属医疗机构，以日常临床工作为主，只在任务下达时驻舰加强外科手术力量。二是常驻模式。美国和英国主要采用此模式，他们将外科手术队医务人员编制纳入舰艇，确保成员能与其所在编队深度磨合，更好发挥其卫勤保障增援作用[11]。FST携行装备需小型化、模块化、轻便化，故美英海军基于实战、演习和计算机模拟测算，详细制定了FST额定医疗物资标准，包括手术设备、麻醉设备、急救包和血液制品等几部分[10]。

1.3 硬件设施 像美国这样的海军大国可配备种类齐全的舰艇，但对于新造舰艇能力有限的国家多采用“一舰多能”的方法满足外科救援力量部署需求。日本海上自卫队采用的是准医院船制度，通过在大型水面舰艇上设置包括病房、手术室、诊疗室、X光室等在内的医疗设施来解决卫勤需求，目前拥有4000吨级训练舰到2.6万吨级直升机母舰在内的多艘准医院船。执行任务时，采用抽组模式从自卫队医院临时抽掉外科手术队员增援舰队医务人员，使其达到海上二级救治阶梯能力。新加坡海军通过2名经训练的船员10 min内将护卫舰餐厅改装成重症监护室，加上医疗舱，可开展1台损伤控制性手术。英国海军在护卫舰上配备370型医疗模块，可使二级救治能力小组在海上部署时一次性展开1张手术台、复苏床和2张重症监护床，留治伤员48 h。法国海军在部分船上配备了医疗中心，以模块化方式嵌入超声、监测设备、紧急和复苏药物、呼吸机、X光等基本设备，通常足以在安全条件下保障外科治疗，同时确保海军任务不受影响，另一些装备则放入背囊或标准化拖盘运输箱中携行，使得机动小组执行任务时更加灵活、机动[12]。

1.4 卫勤力量储备 各海军强国始终强调通过理论创新和关键技术装备突破完善外科救援保障体系，严格训练提高快速反应能力。美、英海军军医平时承担协调、指导、培训相关人员的职责，将卫勤保障科目纳入部队整个演练过程，使其成为平时训练的必备部分。通过不同情况下大批伤员救治演练，训练医务人员分类救治的基本技能，使其个人业务水平发挥到极致。此外，队员还需掌握基本的航海和海上生存技能，目的是先使其平时作为艇员承担舰艇工作，战时作为救护员完成卫勤保障任务[13]。美、英、澳等专门建立模拟仿真训练场景和研制手术模拟设备，为海上外科手术队提供“身临其境”的实操训练。美、日、英、法等国注重应用高新技术为医疗服务，推进病患网络化管理，逐渐完备的远程会诊系统使伤病员与后方医院实现“零”距离接触，增强一线部队医疗支援能力。

2 我国海警卫勤保障建设思考

我国海上舰队救治保障力量建设起步相对较晚，在历次重大任务中，主要是根据指令由各医疗机构抽组相关人员，组成相对独立的医疗队实施医学支援。曾河等[14]总结多批次亚丁湾护航的卫勤保障工作后指出，卫勤配置应该有层次；综合补给船应重点加强，配备专业化队伍；编队卫勤资源共享。目前，海警舰艇编队卫勤保障尚属起步阶段。笔者调研发现，现海警执勤任务中缺乏后送机制、卫勤人员尚无统一标准指导，进而无法满足日益复杂的海上维权卫勤任务需求。因此，结合国内外海上救治经验，针对海上维权执法活动靠近近海海域的特点，研究一套完善的海警编队执勤情况下卫勤保障体系是亟待完成的课题。

2.1 海警处置突发事件时医疗后送救治阶梯设置 海警执勤单位分布广，按执勤任务分为属地海警支队和机动海警支队。属地海警支队可参考现行武警医疗保障体系执行。胡建等[15]对武警部队2016年前处置的70次群体性突发事件的医疗后送救治阶梯设置调研发现，50.0%可归纳为“两区三级”，也可根据处置事件规模、基层卫勤保障水平等实际情况灵活调整为二级(39.5%)和四级(10.5%)。其中，“两区”为执行任务区和后方区，“三级”指现场急救、紧急救治和专科治疗。就海警机动支队而言，由于其任务区远离岸基、后方支援困难，需借鉴国内外海军及海岸警卫队等卫勤保障模式[16]，按照伤员病情状态变化和救治工作的客观规律，海警机动支队编队卫勤保障可采用“三区四级”的医疗后送阶梯(图1)。其中，“三区”是指任务区、海区和我岸区。“四级”包括紧急救治、早期治疗或部分专科治疗、专科治疗和康复治疗。紧急救治，由连、营两级在舰艇救护所或岛礁救护所完成，担负伤员急救和护送途中的补充急救；早期治疗或部分专科治疗，由卫勤应急分队和外科支援力量在医院船或编队(舰群)救护所上完成，担负伤员分类，早期治疗或部分专科治疗；专科治疗在码头救护所或岸基野战医院完成，进一步对伤病员进行身体生理恢复阶段的确定性治疗。后方军地医院负责康复治疗，主要完成少数治愈难度较大，技术要求较高伤员的治疗。构建快速反应、立体后送的救治体系可最大程度挽救生命、减少伤残[17]。紧急情况下，凭借救护直升机运输速度快、海浪条件限制少等优势，医疗队可将重伤病员在“黄金时间”救治时间内后送到我岸。靳雷等[18]报道了西沙医疗队在飞行团协助下，成功实施了直升机夜航医疗后送西沙地区重症患者一名。但海警立体医疗后送仍面临资源不足、协调困难等问题，亟需加快构建海警军民融合式海上立体救治与后送体系,以有效应对近海各类事件卫勤保障要求。

图1 海警舰艇编队 “三区四级”救治阶梯设置

2.2 明确勤务定位，合理人员编配 战伤的战术阶段救治是影响救治成功率、甚至影响战损减员率的关键。90%的战伤死亡发生在三级救治阶梯之前的“战术环境”中[19]，故笔者认为提升一、二级救治阶梯医疗水平是整个战创伤救治链高效运行的关键点。

一级救治的重点是扩大TCCC概念和技术的受众面。实战中80%的初始救治源于自救或互救，故美英军等认为，自救互救技术与使用武器等战斗技能同等重要[5]。海警舰艇编队人员必须统一思想、细化职责，方能使战时救治有效衔接。非医疗人员需掌握致命性大出血控制、张力性气胸处置、低体温症预防措施等关键技术；战斗卫生员还需掌握气道管理技术、损伤控制复苏、感染的预防和控制等重点技术；舰队卫生所进一步提升骨髓腔内输液技术、战场疼痛管理新方法、急救医学监测等最新技术。

二级救治的关键是快速部署具备独立手术能力的前方手术队(FST)。英国海军远征马岛作战的经验证明，尽量缩短从负伤到初救的时间，将外科救护力量前伸，早期清创、延期缝合等战伤处理原则非常实用。我国应该围绕海警舰艇编队多样化任务需求，考虑现有海上平台本身所具备的医疗能力，组建能为伤员提供紧急的高级生命支持和损伤控制性手术的FST。明确手术队任务要求、伤员收治范围和收容能力。海警编队根据所辖舰艇实力及任务编设FST，人员采取抽组模式入队。核心成员的组成要保证组别完整，包括高级创伤生命支持组、手术组、术后监护组、后送组。抽组模式下，医务人员编制在医疗机构，很难频繁离开岗位参加训练，临时抽组又很难短时间内适应舰上作业以致战备水平降低。因此，我们需要在FST管理方面不断探索，例如，抽组人员固定训练时间、考核机制、福利待遇等均需明确规定。

2.3 构建培训平台，重视科研攻关 卫生人才培养和海战创伤相关科研工作是我海警卫勤力量持续发展的保障。人员培训方面。要做到战场上互救，就必须在训练场上互学：医务人员需掌握基本航海和海上生存技能，而非医务战斗人员需熟悉战伤战术阶段救治技术。构建海警卫勤训练平台，统一目标、统一教程、统一评估，制定常态化、制度化的长效海警卫勤人才培养机制。建设舰艇救护模拟训练中心，定期为FST开展实战化课程，并在仿真战场环境下锻炼急救技术和团队协作意识。设备改建方面。研讨现有海警舰艇医疗区改建方案，手术室内各种器材设备应固定安放，设计医疗人员固定装备以防船体摇晃影响手术(图2)。基于训练和计算机推演，额定人员和携行装备以使FST成为小型化、机动化的综合性机动卫勤单元。重要技术攻关方面。研究新型血液制品和代用品、减少失血和复苏技术、便携式海战伤处理器械和技术、智能医学与远程医学等相关课题研究。

图2 基于现有海警舰艇设置舰艇救护所

2.4 深化军民融合，建立高效卫勤动员体系 完整的医疗后送体制包括战术后方、战役后方、战略后方和地方医疗卫生部门四部分。因此，动员利用地方卫生资源在海警卫勤保障中必不可少。当前应解决的问题：一是国家要尽快完善《战时动员法》，此次抗击2019新型冠状病毒肺炎疫情，多地施行战时机制就是军民融合提升卫勤保障的实践，相信抗疫之后的经验总结定能推动战时机制下卫勤保障政策制度的完善、进一步明细动员法规；二是做好海警机动支队驻地周边军地卫生力量的摸底、调查，掌握其数量、质量和分布情况，并基于此拟制地方卫生力量动员方案、卫勤预备役干部储备和扩编方案等。三是加强动员演练，提高军地卫勤力量、卫勤力量与任务部队之间战时条件下的整体性、协调性。