动态血压监测联合胎心监护、脐血流阻力S/D值对子痫前期不良围产儿预后的预测价值

宋慧敏， 张利平， 张秀华

(川北医学院第二临床医院南充中心医院手术室， 四川 南充 637000)

妊娠期高血压疾病严重影响母婴健康，其中包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫等[1]。子痫前期是主要的妊娠期高血压疾病，发病率为3%～5%。子痫前期可引起孕妇胎盘早剥、高血压性疾病、心力衰竭和肾功能损伤等严重并发症，可导致胎儿生长受限、早产、死胎等。子痫前期如不能及时干预治疗，有可能逐步发展为重度子痫前期和子痫[2-3]，重度子痫前期在经过有效治疗和干预后，可取得较好的结局[4]。因此对子痫前期早诊断和早治疗具有重要的临床意义。本研究采用24 h动态血压监测联合胎心监护、脐血流阻力S/D值监测子痫前期，探讨其预测不良围产儿预后的临床价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2017年1月-2018年1月川北医学院第二临床医院南充中心医院收治的妊娠妇女150例，年龄26～36岁，平均年龄(30.44±4.67)岁。其中子痫前期患者50例(子痫前期组)、重度子痫前期患者50例(重度子痫前期组)、正常妊娠妇女50例(对照组)。对照组平均年龄(30.26±3.82)岁，初潮平均年龄(14.02±1.26)岁；子痫前期组平均年龄(30.46±5.07)岁,初潮平均年龄(14.02±1.19)岁；重度子痫前期组平均年龄(30.55±6.13)岁，初潮平均年龄(13.87±1.11)岁。3组受试者的一般资料差异无统计学意义，具有可比性。本研究得到本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准子痫前期诊断标准[5]：妊娠20周后血压≥140/90 mmHg，尿蛋白≥300 mg/24 h；头痛；视力模糊；上腹不适。重度子痫前期诊断标准：收缩压≥160 mmHg，舒张压≥110 mmHg；尿蛋白≥500 mg/24 h；脑神经症状(头痛、头晕、视觉障碍等)；肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝功能异常；尿量<400 mL/24 h，血肌酐>106μmol/L；心力衰竭;肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:(1)符合子痫前期诊断标准；(2)临床资料完整。 排除标准：(1)慢性高血压；(2)凝血功能紊乱；(3)癌症；(4)糖尿病；(5)心血管疾病；(6)既往血栓病史。

1.4 资料收集收集患者的年龄、身高、体质量、高血压家族史、孕产次等一般资料。所有患者入院后接受24 h动态血压监测、胎心监护、脐血流阻力S/D测定。

1.4.1 24 h动态血压监测 患者佩戴动态血压监测仪，记录24 h血压变化，每小时记录1次。绘制24 h收缩压变化图，计算24 h平均收缩压(SBP)、24 h平均舒张压(DBP)。

1.4.2 胎心监护(NST) 孕妇侧卧位，每日早晚各监测1次，每次20 min。脐动脉血流阻力S/D比值的计算：孕妇取平卧位，多普勒超声探头测定胎儿脐动脉收缩压与舒张压。S/D=胎儿脐动脉收缩压/胎儿脐动脉舒张压。搏动指数(PI)= (胎儿脐动脉收缩压—胎儿脐动脉舒张压)/平均速度。阻力指数(RI)=(胎儿脐动脉收缩压—胎儿脐动脉舒张压)/ 胎儿脐动脉收缩压[6]。

1.4.3 指标测定 记录新生儿身长、体质量和新生儿Apgar评分。记录围产期间不良事件，包括新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、呼吸窘迫综合征发生率及死亡事件发生率。

2 结果

2.1 3组受试者24 h血压变化情况对照组24 h血压呈现典型“双峰一谷”变化，重度子痫前期组24 h血压无规律变化。重度子痫前期组和子痫前期组24 h平均收缩压、24 h平均舒张压显著高于对照组(F=9.259，P<0.01；F=52.426，P<0.01)。见表1、2和图1。

表2 3组受试者24 h舒张压变化

图1 3组受试者24 h收缩压变化曲线图

2.2 3组受试者胎心监护比较子痫前期组、重度子痫前期组和对照组的反应型NST数、可疑反应型NST数差异有统计学意义(χ2=44.531，P<0.01；χ2=7.400，P<0.05)。见表3。

2.3 3组受试者RI、PI和S/D值比较子痫前期组、重度子痫前期组和对照组的RI、PI、S/D差异均有统计学意义(F=220.910，P<0.01；F=83.787，P<0.05;F=539.010，P<0.05)。见表4。

表3 3组患者胎心监护比较(n/%)

2.4 3组围产儿不良预后比较子痫前期组、重度子痫前期组和对照组的呼吸窘迫综合征发生率和不良事件发生率差异具有统计学意义(χ2=8.119，P<0.05；χ2=10.031，P<0.01)。见表5。

表4 3组受试者RI、PI和S/D值比较

表5 3组围产儿不良预后比较(n/%)

2.5 3组受试者指标异常发生率比较子痫前期组、重度子痫前期组和对照组在夜间血压异常率、胎心监护异常率和S/D值异常率差异有统计学意义(χ2=66.667，P<0.01；χ2=11.850，P<0.01；χ2=12.733，P<0.01)。见表6。

表6 3组受试者指标异常发生率比较(n/%)

2.6 不同检测方法对围产儿预后的预测价值联合检测24 h动态血压监测、胎心监护、脐血流阻力S/D值的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均高于单一检测方法。结果详见表7。

表7 不同检测方法对围产儿预后的预测价值

3 讨论

妊娠期高血压疾病是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因，且近几年其发病率呈上升趋势，严重威胁着孕妇和胎儿的生命安全。子痫前期发病机制复杂，可能与炎症反应、免疫紊乱、氧化应激、遗传易感性、胎盘浅着床、胰岛素抵抗以及营养因素等均有关联[7-9]。子痫前期如果不能尽早诊断和有效控制，将逐步恶化为重度子痫前期和子痫。

24 h动态血压监测可反映出不同病理状况下的血压动态变化，如可检出夜间非杓型血压、隐匿性高血压等[10-11]。一般孕早期血压下降，孕中期血压达到最低点，孕晚期血压基本恢复到孕前水平。虽然孕期内血压在变化，但是昼高夜低的节律性会一直保持，血压的这种节律性变化对心、脑、肾等重要器官的灌注具有重要作用[12]。本研究中正常孕妇和子痫前期孕妇24 h血压均呈“双峰一谷”昼夜规律变化，但重度子痫前期孕妇4 h血压失去了昼夜规律变化，而高血压患者血压的昼夜节律特征与其不良事件的发生及预后有着密切的关系。

胎心监护主要是通过胎心基线变异振幅及频率、胎动后胎心率的改变及持续时间来了解胎盘功能及胎儿健康状况[13]。NST实验通过连续观察胎心率及胎动的变化，可及早地发现胎儿窘迫[14]。本研究中重度子痫前期组反应型NST发生率高于对照组和子痫前期组，也预示着重度子痫前期组不良事件率发生高于对照组和子痫前期组。有研究报道胎心基线轻度变异主要与母体因素和胎儿因素有关，应充分利用胎心监护预测母体和胎儿情况[15]。

脐血流S/D值检测是早期评价和预测胎儿宫内异常情况的一种重要手段[16]。正常妊娠情况下，随着绒毛血管增粗和增多，胎盘血流循环阻力下降，S/D值随孕周逐步下降，而子痫前期患者血管外周阻力增大，S/D值增大，易导致胎儿宫内窘迫或胎死宫内[17]。临床检测中，脐血流S/D值常和胎心监护联合使用。龚莲[18]研究报道，胎心监护和脐血流 S/D 值均异常者，其娩出胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率分别为70.83%和 50.00%。

随着科学技术日益进步，多指标联合检测可克服某种单一技术的缺陷，如胎心监护由于受到胎儿睡眠时间、母体情况等的影响，易出现假阳性或假阴性情况[19]。本研究采用24 h动态血压监测联合胎心监护、脐血流阻力S/D值预测子痫前期不良围产儿的预后，结果显示联合检测的灵敏度为92.34%，特异度为90.66%，阳性预测值为64.57%，阴性预测值为98.05%，均高于单一检测方法。

综上所述，24 h动态血压监测联合胎心监护、脐血流阻力S/D值可较好地预测子痫前期不良围产儿的预后，具有良好的临床应用价值。