低分子肝素钠在首次种植失败患者再次解冻移植周期中的应用

巩晓芸， 腊晓琳， 李 霞， 王青丽， 玛依热·吐尔逊， 艾海权

(新疆医科大学第一附属医院生殖医学中心生殖医学科, 乌鲁木齐 830054)

不孕症严重影响患者的身心健康，已经成为一个重要的医学和社会问题。辅助生殖技术的出现为不孕症治疗开辟了新的领域，给成千上万不孕患者带来福音，但胚胎种植失败一直都是辅助生殖治疗失败的最大原因[1]，对于多次移植失败患者而言，其本人及家庭均承受着极大的经济及精神负担。如何为移植后种植失败患者选择有效的干预措施从而改善这类患者的治疗结局一直是生殖医学领域关注的焦点之一。近年来，低分子肝素钠在生殖领域应用日趋广泛，越来越多的临床医生将其应用于反复种植失败患者。本研究通过回顾性分析2017年9月-2019年9月在新疆医科大学第一附属医院生殖医学中心首次种植失败再次解冻移植且年龄≤35岁患者(321个解冻周期)的临床资料，分析并比较患者的妊娠结局，旨在为首次移植失败患者选择有效的干预措施提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年9月-2019年9月在新疆医科大学第一附属医院生殖医学中心第一次移植种植失败后要求再次解冻胚胎移植且年龄≤35岁的患者(共321例个解冻周期)，本研究经医院生殖伦理委员会审批通过。纳入患者对低分子肝素钠用药知情同意，自愿要求用药或者不用药。按照转化日开始是否添加低分子肝素钠分为两组：添加低分子肝素钠组(A组，162个解冻周期)、未添加低分子肝素钠组(B组，159个解冻周期)。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:患者年龄≤35岁，月经规律，基础卵泡刺激素(bFSH)<10 U/L，抗缪勒管激素(AMH)>1.1 ng/mL，第一次胚胎移植后均未能获得生化妊娠，均有剩余优质胚胎要求解冻移植。排除标准:(1)夫妻任何一方染色体异常；(2)内膜息肉、宫腔粘连等因素导致的宫腔形态异常；(3)输卵管积水；(4)合并有高血压、糖尿病及甲状腺功能异常等内科疾病；(5)有D-二聚体升高及抗心磷脂抗体阳性等易栓倾向。

1.3 内膜准备方案为提高两组病例的可比性，本研究中所有病例均采用降调节后的人工周期，即于月经周期的第2～5天一次性给予促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)3.75 mg皮下注射；28 d后开始口服雌二醇(4～6 mg/d)，根据患者子宫内膜情况调整用药，用药12～14 d且内膜厚度达到8.0 mm以上开始添加黄体酮转化内膜；转化当日计为第0天(D0)，于第3天(D3)进行卵裂期胚胎移植或第5天(D5)进行囊胚移植。A组于转化日开始常规黄体支持治疗同时添加低分子肝素钠(每日1支)皮下注射，B组仅给予常规黄体支持治疗。

1.4 胚胎评分、移植及移植后随访所有胚胎均在常规授精后观察受精及胚胎发育状况，按照统一标准对胚胎逐一评分，将第3天胚胎采用Peter评分系统[2]将发育至6～10细胞且碎片率<20%胚胎定为优质胚胎，第5天或第6天囊胚评分采用Gardner评分系统[3]进行评价。将D5评分≥3 BB或D6～D7评分≥4 BB的囊胚定为优质囊胚。所有胚胎均采用玻璃化冻存和复苏，患者移植后常规于移植后14 d、21 d及28 d进行妊娠随访，移植14 d后血人绒毛膜促性腺激素(HCG)值大于30 mIU/mL确定为生化妊娠，移植28 d B超检查宫内或附件区见明确孕囊者确定为临床妊娠。临床妊娠病例随访至孕12周以后。妊娠达到或超过12周超声仍然可见心管搏动确定为持续妊娠。

1.5 观察比较指标

1.5.1 基线资料指标[4](1)年龄；(2)体质指数(BMI)；(3)基础促卵泡生成素(bFSH)；(4)抗苗勒氏管激素(AMH)；(5)既往生化史或早期自然流产史构成比(不良妊娠构成)。

1.5.2 移植周期特点指标[4](1)移植卵裂期胚胎构成比;(2)移植囊胚构成比; (3)平均移植胚胎数；(4)优质胚胎率；(5)转化日子宫内膜厚度。

1.5.3 妊娠结局指标[4](1)生化妊娠率(生化妊娠周期数/所有移植周期数); (2)胚胎种植率(着床胚胎数/正常移植胚胎数);(3)临床妊娠率(妊娠周期数/所有移植周期数)；(4)持续妊娠率(持续妊娠周期数/所有临床妊娠周期数)。

除以上指标，添加低分子肝素钠组患者定期随访肝功能、凝血功能及血常规情况。同时观察记录两组患者出现阴道流血、宫内出血或其他不良反应情况。

2 结果

2.1 两组一般资料比较A组和B组患者的年龄、不孕时间、BMI和基础FSH、AMH差异均无统计学意义(P>0.05)；A组不良妊娠史构成比略高于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结果详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组移植周期特征比较两组患者移植胚胎构成比、平均移植胚胎数、优胚率及转化日子宫内膜厚度差异均无统计学意义(P>0.05)。两组间移植周期特征资料比较详见表2。

表2 两组患者移植周期特征比较

2.3 两组临床结局比较在临床结局方面，A组生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎种植率及持续妊娠率均高于B组，但差异均无统计学意义(P>0.05)；B组早期流产率高于A组，但差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者临床结局比较

2.4 两组患者不良反应情况A组患者添加低分子肝素钠后，定期随访肝功能、凝血功能及血小板情况，用药过程中均未发现明显肝功能损害、凝血功能障碍或者血小板减少等并发症。但妊娠患者治疗过程中，A组有9例、B组有6例患者均出现阴道少量流血或孕囊周边少量积血，排除宫颈或其他病变后继续密切观察，A组有2例出血患者分别于移植后37 d及42 d停用低分子肝素钠，其他患者均继续用药至移植后10周，部分患者出现注射低分子肝素钠部位瘀斑，但未见明显注射部位出血或坏死。

3 讨论

随着辅助生殖技术的全面发展，我国35岁及以下患者体外受精-胚胎移植后的妊娠率普遍维持在50%～60%，仍然有40%～50%的患者移植后不能获得妊娠[5]。导致胚胎移植失败的因素很多，包括子宫内膜容受性、母体因素、免疫因素等，其相互关系错综复杂，胚胎移植失败对于患者及家庭造成经济和精神上的负担[6]。有移植失败史的患者往往希望有更多的干预措施，即使目前尚不能完全证实有效的措施，患者也自愿接受。近年来，低分子肝素钠在不明原因反复种植失败患者中广泛应用，且应用效果得到大部分专家和生殖医生的认可。因此，本研究中有种植失败史的A组患者自愿要求在常规黄体支持治疗的同时添加低分子肝素钠治疗，即使治疗过程中可能增加一定的治疗费用。

低分子肝素钠是通过酶或化学方法裂解未分级肝素产生的分子量为4 000～5 000 D的多聚体分子片段，于1986年开始应用于临床。与普通肝素相比，低分子肝素钠具有较好的抗凝血酶活性，皮下注射吸收好，生物利用度高，应用过程中无需频繁监测和调整用量，不损害血小板功能，较少引起血小板减少和肝功能损害，孕期应用不会通过胎盘屏障，不增加胎儿出血发生，美国食品与药品管理局(FDA)将其定为B类药物[6-9]。近年来，在不明原因复发性流产、不明原因反复种植失败以及卵巢过度刺激综合征等方面均已得到广泛应用。2017年欧洲人类生殖与胚胎学会颁发指南，我国于2018年也达成了《低分子肝素钠防止自然流产中国专家共识》[6,10]。低分子肝素钠是低分子肝素的一种，本研究中A组162个解冻周期应用低分子肝素钠后无一例出现明显的血小板减少或肝功能损害等不良反应，与B组相比也未明显增加患者的阴道出血或宫内出血的几率，说明低分子肝素钠是一种孕期可以安全使用的药物。

随着低分子肝素钠在胚胎种植方面的研究受到重视并逐渐成为热点，近年来有大量的基础研究认为低分子肝素钠有调节人滋养细胞活性、抗炎抑制补体活性等免疫调节作用，从而改善胚胎种植治疗结局。Fluhr等[11]认为低分子肝素钠可以上调催乳素和胰岛素生长因子的表达，下调胰岛素低分子肝素钠样生长因子结合蛋白-1 的表达，从而促进子宫内膜基质细胞的分化，改善子宫内膜容受性，提高胚胎种植率。国内熊正方等[12]认为低分子肝素钠能改善反复种植失败患者再次助孕的妊娠结局。但也有学者认为，低分子肝素钠不能显著改善反复种植失败患者的妊娠结局，对没有凝血障碍的反复种植失败妇女应限制使用低分子肝素钠[13]。本研究选取首次移植失败患者再次解冻移植周期使用低分子肝素钠治疗，虽然A组生化妊娠率(56.79%vs53.46%)、临床妊娠率(54.94%vs50.94%)、胚胎种植率(43.06 % vs 37.81%)及持续妊娠率(87.64%vs87.72%)均高于B组，B组早期流产率(8.99%vs13.58%)高于A组，但两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究发现，对于首次移植失败患者添加低分子肝素钠并未明显改善助孕结局，与部分学者研究结果一致。

本研究提示虽然低分子肝素钠在胚胎移植后应用未出现明显不良副作用，但同时也提示低分子肝素钠并不能明显改善患者助孕结局，因此在今后的临床诊疗工作中仍需谨慎使用。