观察集束化管理策略在终末护理病历质量管理中的作用

李香玲

（长沙市第一医院，湖南 长沙 410000）

护理病历是护理人员对患者实施护理程序并为患者解决问题的过程和结果的凭证，是医院病案资料的组成部分，可以反映出患者的病情发展、治疗和护理的整个过程，可以作为医务人员调整治疗方案的参考依据。同时，护理病历质量的优劣可以反映出医务人员的素质和临床诊治是否科学。规范的护理病历可以一定程度反映出医院的管理水平，也可以为医疗纠纷和事故提供法律依据。因此，对护理病历加强质量管理显得尤为重要[1]。集束化管理最先是由美国健康促进研究所提出的，集合了众多具有循证基础的治疗和护理措施，主要目的是为了帮助医务人员为患者提供优化的医疗护理服务，现也已应用于护理病历质量管理方面。基于此，文章分析研究了集束化管理策略在终末护理病历质量管理中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2017年和2018年各240份终末护理病历，其中2017年终末护理病历采用常规方法进行质量管理，作为对照组；2018年终末护理病历采用集束化管理策略进行质量管理，作为研究组。纳入完整的病历，除去有残缺、字迹不清楚的病历。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用常规质量管理，流程主要为：①安排1名具有中高级职称的护理人员负责终末护理病历的质量管理，按照医院病历借阅管理制度，质控科定期到病案时借取终末病历，并与质量管理人员交接登记。②质量管理人员每周要将已质控的终末护理病历和质控记录交还质控科，由质控科将病历交还病案室并办理相关手续。③质控科在月末要将本月所有质控记录录入电脑并进行统计，然后反馈给临床科室。

1.2.2 研究组

研究组采用集束化管理策略进行质量管理，内容包括：①充分有效利用医院病案数字化信息系统。由病案室将归档的病例录入数字化信息系统，然后由质量管理人员在系统中完成终末护理病历的质控。每月月末将各科室病历质控记录和数据从系统中导出，并反馈到临床科室。②成立终末护理病历质量管理专家库。专家库成员均要具有中级以上职称，然后由管理委员会对所有专家的资质和能力进行评估、审核，审核通过后质控科组织对专家成员进行培训和考核，考核结果合格者纳入专家库。③对专家库成员进行及时管理和考核，质控科定期抽查专家质控的终末护理病历，发现存在重大缺陷者要严格扣分，分为3个等级：1级（优，评审结果≥90分）、2级（良，评审结果≥80分且＜90分）、3级（差，评审结果＜80分）。对评审为2级和3级终末护理病历采取相应处罚，涉及护士长、责任护士和办公护士。对终末护理病历质控具有异议的临床科室可以进行申诉，质控科要及时将申诉的病历反馈给质量管理专家进行研讨并及时反馈结果。

1.3 评价指标

比较分析两组终末护理病历质量等级，使用自制的调查表并将最终得分纳入绩效考核。其中，终末护理病历质量各项指标分为7个内容，每个内容含两个选项（良、差）。内容包括：医嘱单、体温单、护理评估单、护理记录单、健康教育计划表、出院病历排序、书写规范，满分100分。

1.4 统计学方法

研究涉及数据资料均选用SPSS 18.0系统软件分析；（±s）表示计量资料，并用t检验；用（n，%）表示计数资料，并用x2检验；P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结 果

终末护理病历质量各项指标情况比较。结果见表1。

表1 终末护理病历质量各项指标比较[n（%）]

3 讨 论

目前护理病历整体质量不高，其主要原因有：部分护理人员从思想上不重视护理病历的质量，同时主观能动性和法律意识均较差，她们狭隘地认为书写病历是在搞形式主义和浪费时间；其次，有的护理人员知识水平较低，书写护理病历时未使用医学用语、病历内容前后不连贯，还有的患者病情发生变化后有医嘱但无处理记录，最终导致护理病历质量较低[2]。为此，医院护理部要定期组织护理人员进行培训，通过研讨等方式学习如何规范书写护理病历，强化护理人员对护理病历重要性的认识。护理部还要根据护理人员的不同层次和实际工作的需要，制定和完善护理病历书写的相关规范文件，将书写的内容尽量简化，详细制定出标准并发至医院的内网，便于护理人员在实际工作中随时对照执行[3]。终末护理病历质量采用集束化管理策略，可以通过加强对质量管理人员的考核并制定管理办法，有效提升各科室对护理文件书写规范的重视，同时护理人员可以及时与质量管理专家进行交流并及时反馈申诉结果，这也可改进护理文件的书写质量[4]。众多学者和专家对集束化管理策略的应用进行了分析和研究，研究结果均一致表明，集束化管理有效提高了护理文书书写的质量,还可以培养护理人员的慎独精神,树立严谨的工作作风,增强护理人员的责任感[5-6]。因此，要以目前护理病历存在的问题为导向，及时发现并纠正问题，提高护理病历的质量。

本研究结果表明，研究组终末护理病历质量指标得分和等级评分均显著优于对照组。但是本研究发现，两组终末护理病历质量的指标中书写规范和健康教育实施计划表的得分差异不显著，分析原因可能是科室对这两项的内容掌握很好，只有少数科室需要加强管理和改进；此外，两组体温单和护理记录单的得分差异也不显著，这从一定程度上可以说明大部分护理人员的年资较低，对专科理论和技能掌握不熟练，同时还要不断加强医护人员之间的沟通协作性，重视对出院病历排序的管理，确保病历的规范性。

综上所述，集束化管理策略应用于终末护理病历质量管理中可有效优化流程，提高终末护理病历质量。