降钙素原、CD64%、中性粒细胞/淋巴细胞比值、C反应蛋白在监测早期细菌血流感染中的临床意义*

蒋 迪，江文杰，马铁梁，陆俊杰

江苏大学附属宜兴医院检验科，江苏宜兴 214200

血流感染(BSI)是一种全身性感染，伴有起病急、病死率高的特点，因此 BSI的早期诊断显得尤为重要[1]。目前认为，血培养是诊断BSI的“金标准”，但血培养的培养周期长,阳性结果菌种鉴定及药敏试验往往最少需要16 h才能获得，并存在灵敏度及阳性率低的缺点，容易造成临床上误诊，无法满足对早期BSI快速诊断、及时用药治疗的需求。因此，寻找灵敏度及特异度均高的血清学指标在早期BSI诊断中具有重要的临床意义[2]。传统的血清炎症指标包括白细胞(WBC)、中性粒细胞(Neu)、红细胞沉降率(ESR)，有文献报道他们对BSI的诊断灵敏度及特异度均不理想[3]。本项研究采用回顾性分析方法，评价了降钙素原(PCT)、CD64阳性细胞百分比(CD64%)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、C反应蛋白(CRP)在早期BSI中的诊断效能并与传统炎症指标WBC进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2018年6月本院收治的早期BSI患者125例，排除对炎症因子有影响的慢性疾病，包括糖尿病、恶性肿瘤、慢性肝肾疾病等，同时排除病毒性及寄生虫性BSI患者。根据患者血培养结果分为血培阳性组和血培养阴性组。同时选取健康体检组100例设为对照组，平均年龄(48.25±8.56)岁。

1.2诊断标准 参照2014年美国CDC/NHSN特殊类型感染监测[4]及我国医院感染诊断标准[5],定义为:发热(>38 ℃)、寒战或低血压；血培养获得1次以上为公认的病原菌。

1.3仪器与方法 患者入院后采血用于PCT等指标检测及细菌血培养。血培养采用双侧双瓶收集法，每侧一瓶施需氧培养，一瓶施厌氧培养，采用BACTE9050全自动血培养仪(美国BD公司)进行血培养。PCT、CRP采用全自动电化学发光分析仪进行检测(罗氏公司)。临界值：PCT≥0.5 ng/mL为阳性[6]；CRP≥10 mg/L为阳性[7]。WBC、Neu及淋巴细胞(Lyn)采用全自动五分类血液分析仪(日本Sysmex公司)检测，NLR=Neu/Lyn，以NLR超过7.5定义为阳性[8]。CD64%应用流式细胞仪术(Canton Ⅱ plus)检测，CD64%超过3.15%定义为阳性[9]。

2 结 果

2.1对比血清学炎症标志物水平与血培养结果 125例早期BSI患者经血培养结果显示，血培养阳性组100例，平均年龄(45.23±10.24)岁；血培养阴性组25例，平均年龄(48.96±11.24)岁。血清炎症标志物检测结果显示：在血培养阳性组及血培养阴性组中，所有炎症标志物水平均超过正常临界值。血培养阴性组中NLR及WBC水平低于血培养阳性组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 血培养阳性患者组、血培养阴性患者组中PCT、CD64%、CRP、NLR及WBC水平的比较

2.2PCT、CD64%、NLR、CRP、WBC在早期BSI中的诊断效能评估 5种血清学标志物中，PCT诊断效能最高，AUC达到0.92，特异度达到100.00%，临界诊断值为1.00 ng/mL。NLR诊断效能次之；WBC诊断效能最差，其AUC为0.73，且灵敏度、特异度均弱于其他标志物。见表2。

表2 PCT、CD64%、CRP、NLR及WBC在BSI中的诊断效能分析

2.3血培养阳性患者病原菌分布及PCT检测值 对100例血培养阳性标本革兰染色及菌株鉴定的结果进行分析，革兰阴性(G-)菌70例，占总数的70%，其中大肠埃希细菌32例，所占比例最大，铜绿假单胞菌18例次之，还有肺炎克雷伯菌9例、阴沟肠杆菌4例、产气肠杆菌4例及其他菌种3例。革兰阳性(G+)菌30例，其中金黄色葡萄球菌19例，所占比例最高。G-菌中PCT水平高于G+菌，差异有统计学意义(P<0.05)。除去表皮葡萄球菌(由于标本过少)，PCT阳性率为50.00%，对其余不同菌种所致的BSI，均表现为较高的阳性率。此外，所有菌种PCT与NLR的r值均高于0.6，且G-菌的PCT与NLR的r值均高于0.7。见表3。

表3 细菌BSI致病菌分布及PCT水平

3 讨 论

临床上由于抗菌药物的升级、免疫抑制剂及激素的使用，一方面延长了感染患者、放化疗肿瘤患者、器官移植患者的生存周期，同时也大大增加了BSI的发生风险。近年来，全球流行病学研究报道显示，BSI的发病率呈上升趋势达到0.8%[10-11]。临床中以血培养阳性结果为BSI诊断的金标准，然而血培养细菌生长需要的时间长，且存在阳性率低、污染比例高及易受外界因素影响的局限性。当患者血培养呈阳性时，往往已处于严重的感染阶段，大大增加了后期抗感染治疗的难度。若能在感染早期明确诊断并采取有效的治疗措施，可极大程度地避免败血症或脓毒症的发生，大大提高患者的生存率。因此，积极寻找BSI的血清学特异、敏感的标志物，对疾病的早期确诊具有重要的临床意义。

传统的血清感染指标包括WBC、Neu、ESR。在患者处于全身及中毒感染时，上述指标上升明显，而早期BSI时，仅有轻微升高或无升高[7]。近年来，PCT、CD64%、NLR及CRP等指标相继被报道运用于早期BSI诊断，而上述指标由于自身的生物学功能及特点，在早期BSI中的诊断效率各不相同，特异度及灵敏度当属PCT最高。PCT为无激素活性的降钙素前肽物质，主要由甲状腺旁滤泡合成，在健康人群的外周血中水平极低，<0.1 ng/mL。当机体出现寄生虫、细菌、真菌感染时PCT水平明显升高，且半衰期短，约为20～24 h，稳定性高，易于检测[3]。当机体处于局部感染时，即可检测到外周血中PCT的持续表达，为早期诊断BSI的理想指标。本研究中，PCT早期诊断BSI的灵敏度达90.00%，特异度高达100.00%，明显优于其余标志物。此外PCT受细胞因子及内毒素等因素的调控，对于G-菌及G+菌感染所致的BSI，PCT表达存在差异，在G-菌中升高更明显。除去对感染菌种的提示作用外，PCT也是感染转归的独立影响因素，PCT水平与机体内感染程度呈正性相关[12]。

CRP是重要的急性时相反应蛋白，在机体发生感染时由细胞因子刺激肝细胞合成产生，6 h开始分泌，50 h后达到峰值，在感染早期即可检测到CRP表达升高。虽然CRP在预测感染时具有高度灵敏度及早期时效性，但其表达易受其他细胞因子调控，轻微的炎症即可导致CRP水平上升，在早期BSI诊断中的特异性并不理想[13]。CD64分子存在于单核细胞及少量中性粒细胞表面，是免疫球蛋白IgG的Fc段受体之一，主要结合抗原抗体形成免疫复合物，在机体发生感染时中性粒细胞表面CD64被激活，表达水平上升，表达水平与感染转归相关，对于粒细胞相对较少的患者，诊断灵敏度欠佳[9]。

近年来研究发现，NLR对早期BSI的诊断也具有一定的参考价值，细菌感染后Lyn下降的同时伴有Neu的增多，体内释放趋化因子和细胞因子，刺激趋化作用及骨髓产生和释放大量Neu，导致局部和全身Neu升高[6]。相较于单纯的WBC及Neu，NLR的结果更加敏感，与CD64相似的是其结果易受Neu数量的影响，与CD64不同的是，由于有淋巴细胞的矫正，对BSI的诊断效能更高，AUC达到0.90，灵敏度及特异度都仅次于PCT。Pearson相关分析表明NLR与PCT两者存在高度的相关性，且针对G-菌的相关性更高。

综上所述，PCT对于早期BSI的诊断灵敏度及特异性最高，并对鉴别感染菌种有一定的参考价值。CD64%、NLR及CRP的诊断灵敏度也优于血培养法，血清学标志物检测方法简便、快速、易于操作，对早期BSI的诊断有重要的提示作用。