右美托咪定复合头部神经阻滞麻醉在帕金森病患者脑深部刺激电极植入术中的应用

周永德，史成梅，周荣淞，范婷，赵鹰，于翠萍，丁剑，王保国

1首都医科大学三博脑科医院，北京100093；2清华大学玉泉医院；3北京大学第三医院

脑深部电刺激疗法是目前治疗中晚期帕金森病(PD)的有效方法，能够明显改善患者的运动症状，提高其生活质量[1]。脑深部刺激电极植入术分两步进行，首先安装立体定向头架，定位靶点，钻孔植入刺激电极并测试；然后通过影像学辅助验证刺激电极位置，制备皮下囊袋及隧道，植入脉冲发生器，将脑深部电刺激仪与脉冲发生器连接。第一步手术操作有时要求患者清醒合作，能够保持连续自主的呼吸，并对物理刺激和语言指令做出相应反应，整个过程中患者保持清醒，保护性反射存在，并能配合治疗[2]。由于PD患者多为老年人，在神经功能障碍的基础上常合并心血管、呼吸系统疾病，因此有必要对脑深部刺激电极植入术的麻醉方法进行优化。本研究对行脑深部刺激电极植入术的PD患者采取右美托咪定复合头部神经阻滞麻醉，观察其有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1～10月在清华大学玉泉医院择期行脑深部刺激电极植入手术的PD患者60例，男30例、女30例，年龄40～70岁，BMI 17.79～30.10 kg/m2。入选标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；术前无严重心肺系统疾病，肝肾功能正常。排除标准：痴呆型PD；有右美托咪定、罗哌卡因等麻醉药物不良反应史；有颅脑手术史；有长期(>2周)使用镇痛药物史；或药物成瘾史；精神系统疾病。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各30例。对照组30例，男16例、女14例，年龄(58.9±9.8)岁，BMI(23.1±2.8)kg/m2；观察组男14例、女16例，年龄(61.1±7.9)岁，BMI(24.3±2.46)kg/m2。两组性别、年龄、BMI具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 对照组采取右美托咪定复合局部浸润麻醉，观察组采取右美托咪定复合头部神经阻滞麻醉。术前禁食8 h、禁饮4 h。患者安置头架和CT扫描后入室，常规开放静脉通路，进行血压、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率监测，麻醉面罩5 L/min吸氧。入室后15 min内，给予负荷剂量右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5 μg/kg静脉匀速泵入，继之以0.1～0.3 μg/(kg·h)持续泵入，直至手术结束。待体位固定后，对照组切皮前采用0.75%罗哌卡因(瑞典Astra Zeneca公司)15 mL沿手术切口部位实施浸润麻醉；观察组由同一位高年资麻醉医师采用0.75%罗哌卡因进行神经阻滞。神经阻滞方法：眉弓上方出眶处用23 G针头垂直刺入皮肤,注入0.75%罗哌卡因2 mL，以阻滞眶上神经、滑车神经；耳屏前方1.5 cm处用23 G针头垂直刺入皮肤达深筋膜，注入0.75%罗哌卡因1.5 mL，并于回抽过程至浅筋膜时再注入罗哌卡因1.5 mL，以阻滞耳颞神经。确认患者无明显不适后进行手术操作。术中若心率<50次/min，给予阿托品0.3～0.5 mg静注；若收缩压低于基础值的25%，给予麻黄碱5～15 mg静注。为了避免自控镇痛泵影响病情的观察，患者术后均未使用镇痛泵。

1.3 观察项目 ①手术基本情况：记录两组手术时间、麻醉时间、术中出入量情况。②术中呼吸循环参数：记录入室基础值、手术开始时、一侧钻孔时、对侧钻孔时、手术结束时的心率、平均动脉压(MAP)、SpO2、呼吸频率。③镇静效果：记录各个时间段的Ramsay镇静评分：1分，清醒，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，欲睡，对指令反应敏捷；4分，入睡，呼之马上反应；5分，入睡，呼之反应迟钝；6分，沉睡，呼之无反应。④镇痛效果：术中体动、诉疼痛情况，术后6、12、24 h采用VAS进行疼痛评分。⑤配合度和满意度：术毕进行患者配合度评分，在100 mm长线上标记，0为非常配合，100为完全不配合。患者清醒后对整个麻醉过程满意度进行评分，在100 mm长线上标记，0为完全不满意，100为完全满意。⑥术后并发症：观察术后并发症(发热、恶心呕吐、眩晕等)的发生情况。

2 结果

2.1 两组手术基本情况比较 两组手术时间、麻醉时间、输液量、出血量及尿量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组术中一般情况比较

2.2 两组术中不同时点呼吸、循环参数比较 两组手术开始时、一侧钻孔时、对侧钻孔时、手术结束时的心率、MAP均低于基础值(P均<0.05)，SpO2、呼吸频率无明显变化(P均>0.05)；观察组在一侧钻孔时、对侧钻孔时的心率、MAP低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组术中不同时点呼吸、循环参数比较

2.3 两组术中不同时点Ramsay评分比较 两组手术开始时、一侧钻孔时、对侧钻孔时、手术结束时的Ramsay评分均高于基础值(P均<0.05)，两组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 两组术中不同时点Ramsay评分比较(分，

2.4 两组镇痛效果比较 对照组术中发生体动7例(23.3%)、诉疼痛6例(20.0%)，观察组分别为2(6.7%)、2例(6.7%)，两组比较P均<0.05。观察组术后6、12、24 h VAS均低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 两组术后VAS比较(分，

2.5 两组满意度、配合度比较 观察组满意度、配合度评分分别为(92.1±5.0)、(99.3±3.7)分，对照组分别为(88.1±4.8)、(96.3±6.7)分，观察组满意度、配合度评分均高于对照组(P均<0.05)。

2.6 两组术后并发症比较 对照组出现发热1例、恶心呕吐8例、眩晕1例，观察组分别为1、8、1例，两组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

脑深部刺激电极植入术第一部分手术操作需要患者保持清醒，并能配合治疗，目前多采用局麻或清醒镇静麻醉。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有催眠、镇静、抗焦虑的效应，且对呼吸功能几乎无抑制。患者既能安静合作，又能随时唤醒，配合手术进行，非常适合用于神经外科的清醒镇静麻醉[3]。然而，对于需要固定患者头部的神经外科手术而言，上头架和切皮是开颅期间的最强烈刺激点，右美托咪定作为一种麻醉辅助用药，可以产生中枢性的辅助镇静镇痛效果，减少相应的阿片类药物、丙泊酚等麻醉药物的用量[4]，但是单纯的右美托咪定静脉泵注不足以完全缓解患者的疼痛[5，6]。

本研究中，对照组采取泵注右美托咪定复合局部浸润，术中镇静效果满意，但镇痛效果不尽人意，患者发生体动及诉疼痛的比例明显高于观察组。而头部神经阻滞在神经外科手术上头架及开颅期间，能减弱由外科操作伤害性刺激所引起的强烈应激反应，明显降低此期间的血流动力学波动。考虑到PD患者多合并心血管及呼吸系统疾病，复合头部神经阻滞可以缓解手术期间的疼痛，提高患者的舒适性，使其在手术时更为安静、配合。头部神经阻滞是指用22～23 G针头将局部麻醉药2～3 mL注入支配相应手术区域的神经周围，以阻断头皮、颅周肌肉、颅外的软组织和骨膜等的痛觉传入，从而发挥镇痛效应[7]，开颅患者可快速、安全、有效地接受头部神经阻滞，降低术后早期疼痛评分[8]。头部神经阻滞其相应神经包括眶上、滑车上、颧颞、耳颞、枕大、枕小和耳大神经。这些神经均为三叉神经或颈神经的终末分支，神经细小，难以通过神经刺激器或超声具体定位，凭解剖学标志实施头部神经阻滞亦可获得良好的镇痛效果。另外，神经外科术后约有60%的患者有疼痛经历，其中2/3为中、重度疼痛[9]，额部开颅术后患者更需要给予足够的镇痛。研究表明，80%～86%的患者诉说疼痛部位在头部切口处，而且是与切口位置一致的浅表性疼痛[10]。本研究结果显示，观察组头部钻孔手术操作时，血压、心率更加稳定，术后VAS更低，表明右美托咪定复合头部神经阻滞可以在手术中及手术后产生有效的镇痛效果，患者疼痛程度降低，呼吸、循环参数更为稳定，大大提高了术中配合度和术后满意度。

本研究中，右美托咪定复合局部浸润或者神经阻滞操作均严格遵守无菌原则，给药前注意回抽以避免局麻药误入血管，两组均未见局麻药中毒、头皮血肿、头皮感染等发生。两组术后发热、恶心呕吐、眩晕的发生率无统计学差异，表明右美托咪定复合头部神经阻滞并未增加患者发生并发症的风险。

综上所述，右美托咪定复合头部神经阻滞清醒镇静用于PD患者脑深部刺激电极植入术安全、有效，镇痛、镇静效果明显，提高了患者的配合度和满意度，且不会增加并发症的发生率。