低能量镓铝砷半导体激光对颞下颌关节疼痛的疗效评价

于林凤，阿迪拉·艾赛提，王 琛，周薇娜，张静露，季 琦，马 骞，陈亚明

颞下颌关节疼痛是颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)常见的主诉症状。近年来，各种激光被尝试应用于颞下颌关节领域的基础或临床实验中，但激光种类、试验方法对于激光治疗颞下颌关节疼痛的疗效仍存在争议[1-2]。本研究采用随机双盲对照试验对低能量镓铝砷半导体激光治疗颞下颌关节疼痛的效果进行分析，为进一步探索激光用于颞下颌关节疼痛的临床治疗提供客观依据及定量化参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年1月—2019年3月首次来南京医科大学附属口腔医院关节科就诊、符合纳入标准的患者，诊断标准采用国际通用的颞下颌关节紊乱病研究用诊断标准(DC/TMD)。

纳入标准：年龄为18～65岁，符合TMD研究诊断标准，只包括关节囊炎、滑膜炎、痛性的可复性关节盘移位；疼痛局限于关节区、同时咀嚼肌均无扪诊疼痛；症状为首发，此前并未接受任何的专业治疗。

排除标准：患者患有与关节肌肉相关的系统性疾病如癌症、慢性腰背疼、风湿类及类风湿类关节炎，精神类疾病，前3个月服用非甾体类抗炎药物或受到口颌面部外伤，有正在进行的牙科治疗。

根据以上标准，共50例患者纳入试验，其中男23例，女27例。研究经南京医科大学口腔医学院伦理委员批准(NO.PJ-2019-005-01)，所有试验对象均了解本研究目的、方法，签署知情同意书，能积极配合本研究并参与整个研究过程。

1.2 仪器

试验仪器采用低能量镓铝砷半导体激光治疗仪(002-00102，西尔欧，美国)，是一种低能量低强度固体激光，激光物质为镓铝砷(Ga-Al-As)，输出功率为3 W，波长为810 nm，工作方式是频率为10 Hz的连续波。本试验所用激光手柄为特制的喇叭状手柄，光斑与光纤的发射中心距离30 mm，光斑直径20 mm。

1.3 试验方法

本试验采用随机双盲对照研究，组别由激光治疗师按照随机化原则分配，50例患者随机分为激光组、对照组，每组25例。临床检查医师和测量医师均不知道受试者的分组情况，受试者不知道分组情况。激光组患者采用西尔欧002-00102低能量镓铝砷半导体激光进行照射治疗，对照组患者采用能发出同样红色指示光的模拟激光进行照射。照射时间均为5 min，每天照射一次，连续照射3 d。照射部位为患侧耳屏前1 cm的颞下颌关节区。各研究者均有丰富的临床经验，确保操作结果的一致性和可靠性。

1.4 数据采集

采用DC/TMD问卷调查和检查表格，测量患者每次治疗前与治疗后的如下数据。①开口度(maximum vertical opening，MVO)：患者主动最大开口时，上下颌中切牙之间的距离。②前伸动度(protrusion excursion, PE)：患者下颌中切牙最大前伸时的位移距离。③患侧侧方动度(affected side lateral excursion，ALE)：患者做侧方运动时，下颌中切牙向患侧移动的最大距离。④对侧侧方动度(offside lateral excursion，OLE)：患者做侧方运动时，下颌中切牙向对侧移动的最大距离。⑤压力疼痛阈值(pressure pain threshold，PPT)：采用手持式电子压力测力计以30 kPa/s匀速上升施压于颞下颌关节区，当受试者刚感到测试区疼痛时，停止刺激，记录此时的压力值。⑥VAS(visual analogue scale，VAS)：采用疼痛视觉模拟标尺(0～10)来评价患者治疗前、后主动最大张口时的主观疼痛感觉。以上指标均为定量指标。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0进行重复测量资料的方差分析，P<0.05表示结果有统计学差异。

2 结 果

2.1 治疗前的基本特征

两组试验对象的性别构成、年龄，治疗前的开口度、前伸动度、两侧侧方动度、压力疼痛阈值和疼痛指数见表1，结果显示以上参数两组间均无统计学差异(P>0.05)，可以认为两组的基线均衡可比。

2.2 激光治疗组和对照组治疗前后的测试结果

所有试验对象均完成测试，且无不良反应发生，测试数据均符合正态分布(表2)。

2.3 两组试验对象治疗前后各阶段的病情变化

两组试验对象治疗前后各定量指标的统计分析结果见表3。

对于激光治疗组，在第1天治疗后，该组患者开口度及前伸动度明显改善(P<0.05)，两侧的侧方动度和疼痛指数无明显变化(P>0.05)；而第2、3天治疗后，患者的开口度、前伸侧方动度、疼痛指数(P<0.05)均有所改善；疼痛阈值在第1、2天治疗后显著增高(P<0.05)，第3天没有明显变化(P>0.05)。

表1 两组试验对象治疗前基本特征的比较Tab.1 Distribution of baseline between control group and laser group

表2 两组试验对象治疗前后各定量指标的测试结果Tab.2 Results of measurements for the quantitative indicators before and after treatment

对于对照组，患者在第1、2、3天治疗前后的开口度、前伸动度、两侧侧方动度、疼痛阈值、疼痛指数随时间变化均无统计学差异(P>0.05)。

两组试验对象第1天治疗前和第3天治疗后，激光治疗组经过激光治疗后开口度、前伸及两侧侧方动度、疼痛阈值以及疼痛指数与治疗前相比均有显著性差异(P<0.05)；对照组经过模拟激光治疗后，以上各项指标均无明显改善(P>0.05)。

两组试验对象在第三天治疗后，激光治疗组在开口度、前伸、两侧侧方动度以及疼痛指数与对照组相比均无统计学差异(P>0.05)；疼痛阈值在治疗后两组有显著性差异(P<0.05)。

3 讨 论

TMD是口腔科常见病、多发病，目前，对颞下颌关节疼痛患者治疗的基本原则是尽可能采用保守可逆的方法，相对于口服药物和局部注射可能引起不同程度的副反应，物理治疗因疗效好副反应较小已成为临床最常用的对症治疗方法[3-4]。其中，镓铝砷半导体激光因其具有优良的镇痛效果被应用于治疗颞下颌关节紊乱，本研究采用的低能量镓铝砷半导体激光的能量较低，不会对机体产生不可逆的损伤，可以一定程度上改善局部血管的通透性，加速血液循环，增强代谢，促进炎性渗出物的吸收及炎症细胞浸润消散，从而消除炎症反应，也有研究表明低能量激光能提高痛阈，引起吗啡样物质释放，使局部组织的5-羟色胺含量降低，并降低末梢神经的兴奋性，从而达到镇痛作用[5-6]。

颞下颌关节病，患者的疼痛认知、疼痛经历，疾病发生发展的自限性等均影响疼痛的评估[7-8]，临床上最常用的方法是视觉模拟评分(VAS)和医生扪诊。压力疼痛阈值(PPT)是评价患者对疼痛敏感性的客观指标，通过刺激C或者Aδ纤维来测试深部组织疼痛的敏感性[9],使得本试验的结果数据更可靠。同时，本试验采用随机化分组、双盲设计，并对两组试验对象进行了基线比较，以上措施使得结果可信度更高。本试验中，激光治疗组对减轻颞下颌关节疼痛的疗效显著，表现在对开口度、前伸及两侧侧方动度、疼痛阈值以及疼痛指数均有明显改善作用，可推断低能量镓铝砷半导体激光宜用于治疗颞下颌关节疼痛。

然而，本试验的阳性结果建立在特定的波长、剂量和治疗次数基础上。目前，国内外已有不同波长的激光(904、875、685 nm等)被应用于TMD疼痛的治疗[10]，另有研究表明[11]复合光波或外加激光磁疗可获得比单一波长更好的镇痛效果。由于使用激光种类和试验设计的不同，各研究的治疗次数差异较大，多集中于3～8次[12-16]。本试验采用3次治疗对受试者进行治疗干预，对比第1天治疗前与第3天治疗后的结果，发现该激光可以减轻患者颞下颌关节区的疼痛，与国内外相关研究结果相一致[17-19]。第1、2天即刻治疗前后的PPT值存在统计学差异，而第3天没有明显差异，一方面可能与持续压力刺激下受试者深部疼痛感知的敏感性差异有关，另一方面表明低能量镓铝砷半导体激光可快速改善局部微循环，起到生物刺激、再生、镇痛、抗炎的效果[20]。对激光治疗组和对照组的治疗后各项参数进行比较，结果发现激光治疗组在下颌运动参数方面如开口度、前伸、两侧侧方动度与对照组相比无统计学差异，而疼痛阈值得到显著提高，表明低能量镓铝砷半导体激光对减轻患者颞下颌关节区的疼痛有一定疗效，而模拟激光同样可以起到一定安慰剂效应。综上所述，本研究验证了该仪器的短时疗效，其长期疗效还有待进一步研究。鉴于颞下颌关节紊乱病病因的复杂性和临床表现的多样性，为减少干扰因素，本试验仅选择颞下颌关节区疼痛的患者进行实验，减少实验误差、保证结果的真实可靠，但此试验不能代表其对TMD其他症状的治疗效果，对此还另需进一步深入探讨。

本研究的结果表明，低能量镓铝砷半导体激光具有无创、安全、疗效好、操作简单、副作用少、患者易接受等优点，对颞下颌关节疼痛具有良好的治疗效果，有助于改善颞下颌关节的功能运动状态，对颞下颌关节紊乱病的临床治疗具有重要作用。