恩替卡韦单药与联合干扰素抗病毒治疗对慢性乙型肝炎患者肝细胞癌发生风险的影响

孙 静，朱 琳，池 欣，王艺璇，邢卉春

1 首都医科大学附属北京地坛医院 肝病三科，北京 100015； 2 北京大学地坛医院教学医院 肝病三科，北京 100015

HBV感染始终居我国肝细胞癌(HCC)病因首位[1]，全球近一半新发和死亡HCC都发生在中国[2]，这给我国带来了相当大的疾病负担。积极抗病毒治疗可以抑制HBV DNA复制，控制甚至逆转肝纤维化，降低HCC的发生风险，但不能完全消除HCC发生[3]。目前主要的抗病毒药物为IFN和核苷(酸)类似物(NAs)，IFN较NAs而言，不仅有直接抗病毒作用，还有抗肿瘤等作用。慢性乙型肝炎(CHB)患者经IFN治疗后能否降低未来发生HCC的风险值得关注。恩替卡韦(ETV)是中国目前使用时间最久的指南推荐一线口服抗HBV药物，我国接受ETV治疗的人群基数较大。联合IFN治疗是否能较ETV单药治疗更加降低CHB患者HCC发生风险近年来的报道结果不尽一致[4-6]。本研究拟通过对CHB患者进行回顾性随访，以探究联合IFN治疗与ETV单药治疗相比对CHB患者HCC发生风险的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为真实世界临床队列数据研究，选取2008年1月-2014年12月就诊于首都医科大学附属北京地坛医院的CHB患者，筛选出符合以下入排标准的CHB患者建立回顾性研究队列。收集基线数据包括年龄，性别，HCC家族史，基线肝硬化，PT，PLT，AFP水平，主要生化学指标(ALT、AST、ALP、TBil、Alb)及相关病毒学指标(HBV DNA、HBeAg)。另外，利用HCC风险预测模型(mPAGE-B)[7]对入组患者进行相应的风险分层，从基线数据中对4个评分指标(性别、年龄、PLT和Alb)分别评估，根据总评分将患者划分为高风险层(≥13分)与非高风险层(<13分)。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)参照我国《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[8]，HBsAg和/(或)HBV DNA阳性6个月以上且无抗病毒治疗史的CHB患者，包括通过影像学等证据证实患者存在肝细胞合成功能障碍或门静脉高压证据，或组织学诊断肝硬化的患者；(2)年龄20～60岁；(3)随访时间≥3年。

1.2.2 排除标准 (1)随访过程中存在其他NAs药物(拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、富马酸替诺福韦酯)治疗的患者；(2)存在食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症的失代偿期肝硬化症状；(3)有饮酒嗜好，合并其他肝脏疾病(酒精性肝病、自身免疫性肝病等)；(4)复发、继发或其他原因所致的HCC，有肝脏占位而未确诊为HCC；(5)合并其他肝炎或HIV感染者；(6)纳入该研究后第1年内诊断HCC的患者；(7)随访中因非HCC原因所致死亡或肝移植病例；(8)既往有糖尿病、任何恶性肿瘤及严重器官病变的患者。

1.3 HCC的诊断标准 参照我国《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[9]，HCC诊断标准为经CT或MRI等影像学手段，或经组织穿刺活检和病理学检查后诊断。

1.4 治疗方法与随访 联合IFN组患者为ETV治疗前或治疗中使用了普通IFN或PEG-IFN治疗，具体用法为：口服ETV 0.5 mg/次，1次/d；皮下注射普通IFN(IFNα-2a/IFNα-2b)或PEG-IFN(PEG-IFNα-2a/PEG-IFNα-2b)治疗至少6个月(IFNα-2a/IFNα-2b 500万IU，隔日1次；PEG-IFNα-2a/PEG-IFNα-2b：180 μg，每周1次)。ETV单药组患者为口服ETV 0.5 mg/次，1次/d，至少12个月。

通过对电子病历系统就诊记录检索或电话对患者进行随访，随访开始日期定义为开始使用IFN或ETV的医生处方时间，终点时间为HCC的诊断日期，在没有发生HCC的情况下随访到2019年6月。

1.5 主要实验室检测 HBV DNA检测方法为荧光定量PCR法，试剂购自湖南圣湘生物科技有限公司，检测下限为100 IU/ml。HBV血清学标志物采用酶免疫化学发光法检测，试剂购自美国雅培公司，HBsAg<0.05 IU/ml、HBeAg<1.0 S/CO为阴性。生化学检测采用日立7600-020自动生化分析仪检测。

1.6 伦理学审查 本研究方案符合1975年赫尔辛基宣言的伦理准则，经首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会审核批准[批号:京地伦科字(2019)第(041)-001号]。

1.7 统计学方法 应用 SPSS23.0统计学软件进行数据分析。连续变量用M(P25～P75)表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；分类变量两组间比较采用χ2检验。单变量和多变量Cox比例风险回归模型估计不同变量对HCC发生的影响，计算危险比(HR)和95%置信区间(95%CI)。倾向评分匹配法(propensity score matching，PSM)用于降低两组之间的选择偏倚和潜在混淆因素的影响。 采用Kaplan-Meier法估计两组HCC的累积发生率，log-rank检验用于比较差异，失访数据作为右删失数据处理。血清HBV DNA水平进行对数转换分析。以上均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 队列数据分析 本研究共纳入409例HBsAg阳性的CHB患者，总体中位随访时间为5.4(4.9～7.9)年，代偿期肝硬化患者有25例(6.1%)，失访率为13.2%。联合IFN组有169例患者，其中在ETV开始治疗前或治疗中使用IFN>6个月的患者分别有107例和62例。联合IFN组中IFN疗程6～12个月的占27.8%(47例)，≥12个月占72.2%(122例)。ETV单药组有240例，均为使用ETV治疗至少1年的患者。两组的基线特征如表1所示(PSM前)，两组间患者的性别比例、HCC家族史、HBV DNA及HBeAg阳性率比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)；与ETV单药组比较，联合IFN组患者总体年龄较小、随访时间更久、肝硬化比例较低、HCC高风险比例也较低(P值均<0.05)；联合IFN组生化指标ALT、AST、TBil、GGT、ALP、PT、AFP均低于ETV单药组，而Alb、PLT则高于ETV单药组(P值均<0.05)。为了减少选择偏倚和混杂因素的影响，进一步利用PSM法计算倾向得分，按1∶1进行匹配后得到131对数据。匹配后队列在所有基线参数之间均是可比较的(表1，PSM后)，联合IFN组和ETV单药组的年龄、肝硬化比例等重要参数差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

表1 基线数据特征

2.2 HCC累积发生率的比较

2.2.1 PSM前HCC累积发病率 随访到2019年6月时，中位随访时间为5.4(4.9～7.9)年，联合IFN组有1例患者发生HCC，ETV单药组有4例患者发生了HCC。在PSM前的原队列中联合IFN组与ETV单药组5年、7年、10年HCC累积发病率分别为0、1.2%、1.2%和0.9%、2.8%、2.8%。联合IFN组HCC累积发生率为1.2%，虽低于ETV单药组的2.8%，但log-rank检验显示两组间差异无统计学意义(χ2=1.423，P=0.233)(图1a)。

2.2.2 PSM后HCC累积发病率 PSM后队列中联合IFN组和ETV单药组仍分别包含了1例和4例HCC患者，中位随访时间为5.5(5.0～8.1)年。联合IFN组与ETV单药组5年、7年、10年HCC累积发病率分别为0、1.7%、1.7%和1.6%、4.1%、4.1%。联合IFN组HCC累积发生率与ETV单药组之间比较差异无统计学意义(1.7% vs 4.1%，χ2=1.676，P=0.195)(图1b)。

2.2.3 HCC风险分层分析 利用mPAGE-B风险模型显示本研究仅10%入组的CHB患者处于HCC高风险层，故对样本比例更高的HCC非高风险层进行亚组分析。其中联合IFN组包括165例，发生的1例HCC属于HCC非高风险患者；ETV单药治疗组有203例，发生HCC的患者中有2例属于HCC非高风险患者。两组间HCC累积发生率比较差异无统计学意义(1.3% vs 1.5%，χ2=0.335，P=0.563)(图1c)。

2.3 HCC发生的危险因素分析 为进一步分析抗病毒治疗方式及其他可能影响HCC发生的危险因素，对本研究整个队列进行单因素分析及多因素Cox比例风险回归模型的建立。单因素分析结果显示，基线年龄、PLT水平与HCC的发生相关(P值均<0.05)，而抗病毒治疗方式与之无相关性(P=0.263)(表2)；使用Cox比例风险回归分析将单因素中有意义的协变量纳入回归方程进行分析，结果表明仅年龄(HR=1.107，95%CI：1.005～1.219，P=0.038)是HCC发生的独立危险因素(表2)。

3 讨论

已有研究[10-11]证明单用IFN或ETV抗病毒治疗均可以通过有效地抑制病毒复制、降低病毒载量而减少HBV相关HCC的发生。ETV是临床一线常用抗病毒药物，目前已有大量患者接受了ETV抗病毒治疗。IFN由于其免疫调节作用，通过增强HBV特异性细胞毒性T淋巴细胞功能提高机体针对HBV的免疫作用，而可以很好的实现HBsAg清除和(或)HBeAg的血清学转化[12]，近年来常常会有患者在接受NAs抗病毒治疗的基础上联合或序贯IFN治疗以追求临床治愈。由于IFN还具有抑制细胞增殖及抗肿瘤等作用，而HCC又是HBV感染的一个严重的临床结局，因此笔者试图分析在ETV抗病毒治疗中联合IFN治疗能否对CHB患者的HCC发生风险产生影响。

既往Liang等[4]对330例CHB患者随访5年，结果发现基于PEG-IFNα-2a治疗(HBeAg阴性患者治疗≥12个月，HBeAg阳性患者治疗≥6个月)后HCC发生风险要明显低于仅使用NAs治疗的CHB患者。随后Li等[6]对444例HBeAg阳性CHB患者进行了类似研究，该研究中IFN组患者单用PEG-IFNα≥6个月，匹配后与ETV单药组相比，5年HCC累积发生率差异无统计学意义(0 vs 3.8%，P=0.209)。而最近的一项研究[5]则认为，在HCC高风险的人群中，IFN比NAs更能降低HCC发生风险；而在低风险人群中两种治疗方案对于HCC发生风险的影响无明显差异。本研究的中位随访时间是5.4年，IFN治疗至少6个月，通过多因素或PSM匹配基线等方法除外混杂因素的影响后，结果提示联合IFN组和ETV单药组的HCC累积发生率比较均无统计学差异。进一步利用HCC风险预测模型评估发现本研究中HCC非高风险患者占90%，亚组分析提示对此CHB人群，长期抗病毒治疗方案中联合IFN治疗对预防HCC发生的作用与单用ETV治疗相比无显著差异。进一步分析Li等[6]的研究，其入组患者平均年龄只有28岁(更年轻)，且不含肝硬化患者，提示本研究结果与之相类似的原因可能与样本总体HCC发生风险较低有关。

最后，由于研究数据的限制，本研究患癌高风险人群较少，无法确定这两种治疗方案对HCC发生高风险人群有何影响，这将有待日后进一步的研究。

表2 单因素及多因素分析影响HCC发生的危险因素