社区居民健康档案存在的问题及对策

陈辉

[摘要] 在社区医疗卫生服务工作中，社区居民的健康档案可以说是重要的依据。通过建立社区居民健康档案，能够充分了解社区居民的健康情况，并且在居民就医时及时全面地了解其身体情况，进而为居民进行疾病诊治提供基础条件。但是随着医疗技术的进步，社区居民的健康档案工作也出现了很多问题，导致居民健康档案不够完整，不能将社区居民健康的真实情况反映出来，对于社区居民的健康管理是不利的。必须要明确社区居民健康档案管理工作中存在的问题，并提出合理化的对策，以供参考。

[关键词] 社区居民;健康档案;问题;对策

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）06（b）-0196-03

[Abstract] In the work of community health services， the health profile of community residents can be said to be an important basis. Through the establishment of community health records， it is possible to have a full understanding of the health of community residents and to have a timely and comprehensive understanding of their physical condition when they seek medical treatment， thus providing the basis for the diagnosis and treatment of diseases. However， with the advancement of medical technology， many problems have emerged in the health records of community residents， resulting in the health records of residents are not complete enough to reflect the true state of health of community residents， which is detrimental to the health management of community residents. It is necessary to identify the problems in the management of community residents' health records and propose rationalized countermeasures for reference.

[Key words] Community residents; Health records; Problems; Responses

健康档案是医生护士进行诊疗工作的基础，可以将患者的情况提供给医生，使其了解患者的健康问题，为实现高质量的社区卫生服务奠定良好的基础。健康档案也是医学研究、教育的重要资料，也可以将其作为处理医疗纠纷等问题的法律依据，使社区卫生服务人员更好地保护自己。健康档案是一个连续、动态、全面的记录过程，通过完整的健康记录为居民提供全面的健康服务。健康档案中主要包括人的生活习惯方式、既往病史、家族病史、历次体检结果、诊断治疗以及营养情况等，是一个人状况发展变化与接受卫生服务的总和。近些年来，社区居民的健康意识逐渐增强，医疗卫生改革推进，社区医疗水平也高度发展，为社区居民健康档案的建立提供了有利条件，但不可忽视其发展速度缓慢，管理上还有很多问题，为此必须要采取合理化对策，更好地促进社区医疗的进步。

1  社区居民健康档案建立的意义

社区居民健康档案能够使社区卫生机构的工作人员对社区内居民的健康情况、流行病学特征等进行全面把握，能够从中筛选出某种疾病的高危人群，并开展科学的健康指导、用药指导以及生活习惯方式指导等[1]，也为慢性病的三级预防提供科学的依据。

2  建立社区居民健康档案遵循的原则

2.1  逐步完善

在社区医疗卫生服务工作中，完整、系统化的健康档案是前提和基础，但也需要注意健康档案是一个逐步完善的过程[2]，作为医生需要对居民及其家庭的健康问题主动地发现，并对健康档案的内容进行完善和丰富。

2.2  前瞻性

社区居民的健康档案应是对过去产生的影响、目前依旧存在的影响以及未来将对个体和家庭产生的影响进行记录分析，在对某一问题进行描述时，需要体现出前瞻性，收集与问题相关的资料信息，对其科学的保存，并及时更新，使健康档案更具参考价值。

2.3  动态化

对社区居民的健康档案资料，在具体应用过程中对于不满足实际情况或者已经发生变化的资料要及时地补充、更新，避免宝贵的资料丢失。

2.4  客观、准确性

在对居民健康资料收集过程中，医生需要保持科学、严谨、认真的工作态度，合理化操作。多次临床接触患者，了解其病情以及家庭情况[3]，还可以通过家访、社区调查等方法获得更多准确、客观的信息资料。

2.5  保密性

要保證居民的权利与要求，不能通过任何形式将居民的健康档案信息泄露给无关人员。

3  社区居民健康档案管理的问题

3.1  社区居民建档不够积极

目前，还要一些居民的健康意识不足，缺少疾病预防的理念，不重视健康体检，觉得自己没有病不需要体检，避免检查出问题增加心理负担。对于社区医护人员上门采集健康信息、建立健康档案的行为持怀疑态度，担心自己的个人信息泄露出去，并不配合，或者随意编造自己的健康信息，导致居民健康档案信息的真实性受到严重影响，社区居民健康档案管理工作也遇到 一定的麻烦。

3.2  社区居民健康档案建设具有不确定性

社区居民的身份是比较复杂的，并且在性别、年龄、民族、教育水平、宗教信仰等方面存在比较大的差异[4]。还有些老人存在听力、视力、表达等方面的障碍，或者方言问题，导致社区居民与医生之前无法有效的交流。还有些居民对社区卫生机构的诊疗技术不放心，重点疾病患者隐瞒自己的病史，不能与医生有效沟通。低层次居民对建档意义不了解，高层次居民大部分有公费了解，认为社区健康档案没有用处。还有些社区辖区内人员流动大，存在人户分离、跨区落户等情况，使得健康档案建立与管理存在难度。

3.3  社区医疗卫生服务部门人才不足

对于社区医疗卫生服务部门，其承担的是基层的医疗服务工作，比如预防疾病、卫生保健、健康教育、计划生育技术指导以及患者康复等，其功能是比较繁多，这就使得人才数量严重不足，目前已有的人才年纪普遍比较大，专业水平以及综合素质等偏低，人才结构不合理。有些社区医疗卫生服务部门的医护人员是医院退休返聘人员，有些心电图、B超等检验人员原本是护士[5]。退休返聘人员无法承担社区医疗卫生服务部门的工作强度，而转岗的人员在上岗前又缺少专业、规范性的培训，还有些医护人员在获得相关的医师资格证书后离职，甚至带走其他的医护人才，导致社区卫生服务部门人才严重不足。社区医疗卫生服务部门的定位不是很高，其福利待遇等也比不上大医院，因此对于高层次的医疗人才没有吸引力，其发展只能处于比较低的水平，也导致社区医疗卫生服务部門的医疗人才队伍稳定性较差，严重限制社区卫生服务工作的开展，也在一定程度上影响社区健康档案的建立与管理。

3.4  社区医疗卫生服务资金不足

社区医疗服务资金投入不足，使得其在硬件设备配备上短缺，如计算机、医疗器械等。当前大部分社区医疗卫生服务部门都是通过租房的方式进行运行的，投入的资金很大一部分被用作租金，导致社区卫生服务部门缺少充足的发展资金。尽管政府每年都为社区医疗卫生服务部门提供一定的经费，但是并没有从根本上解决社区卫生服务部门人才少、硬件设备不足、任务繁重的现状，也给社区居民的健康档案建设与管理带来了一定的问题，考核指标等也无法顺利实现。

3.5  居民健康档案利用率不高

社区医疗卫生服务部门投入大量的人力、物力为居民建立健康档案，但是由于一些居民不能及时体检，使得健康档案信息更新不到位。还有些居民具有流动性，导致档案成为“死档”[6]，不仅没有任何用处，还会成为社区医疗卫生服务部门的负担。

4  社区居民健康档案管理的有效对策

4.1  积极开展宣传，强化居民的建档意识

社区医疗卫生服务部门可以利用社区的宣传栏，在其中放入健康档案建立的相关知识，并通过手机、网络、电视、报纸等方式进行宣传，向居民发放健康教育的书籍、手册等，使居民对健康档案更好的认识。同时结合本地区经济、社会以及文化等情况完善居民健康方案的宣传模式，对于不同的对象需要有针对性的宣传方法，选择居民容易接受的方式对居民进行健康档案的宣传，从而提高居民的健康素养，使其与卫生机构形成良好的关系，为健康档案的实施提供动力支持。健康档案要实行人性化管理，社区卫生服务人员的工作制度要灵活，上门服务时注意仪表言行举止，实行“一对一”建档[7]，通过通俗易懂的语言为居民讲解建档的好处，更好地为社区卫生工作服务。

4.2  增加项目经费投入，保证档案管理效率

社区卫生服务部门应积极与相关部门联系，如卫生、计生、民政、财政、残联、医疗保险以及辖区居委会等。对社区卫生服务进行宣传，这是一项社会公益事业，若没有政府相关部门的支持与领导，社区卫生服务工作也无法长久、有效的推进。要积极争取政府对社区卫生服务部门的资金投入力度，加强基本公共卫生服务项目经费投入，使居民健康档案的建立管理等有充足的经济支持。

4.3  联合多个工作部门，落实责任服务

依托政府的政策支持，联合多个医疗部门，落实各项服务，使职责层层落实。同时强化社区健康档案在医院不同部门、科室间的联系，防止社区健康档案成为“一纸空文”[8]。在疾病诊断、医疗研究、技术开发等方面发挥健康档案的作用价值。更好地强化社区居民的健康意识，推进健康体检、健康决策，保证社区居民健康档案得到高效利用。

4.4  完善健康档案管理制度，保证档案工作有序推进

社区居民健康档案的建立管理是十分重要的工作内容，为提高社区居民健康档案的管理效果，需要有完善的健康档案管理制度作保障。要明确社区居民健康档案的流程，了解健康档案的规范，依据相关的流程以及规范进行工作。同时完善社区居民健康档案的审查制度，反复核实健康档案，保证其真实、完整。加强档案的监督管理制度，全面监督健康档案。此外落实责任制，将社区居民健康档案工作落实到人，提高社区居民健康档案工作的效率。

4.5  实现档案信息化建设，维护档案信息安全

随着时代的发展进步，社区居民健康档案的信息化建设也成为必然趋势，对社区居民健康档案进行信息化管理，能够明显提高健康档案的利用率，使其达到较高的管理水平。为此社区卫生服务部门要加强信息化建设，依据社区居民健康档案的工作实际，加强硬件、软件设备投入，建立档案信息化管理系统。同时强化电子档案的宣传力度，通过讲座、宣传单等方法让居民认识到健康档案的重要性。依据不同的档案种类建立档案子系统，做好档案信息的检索、利用工作。在推进档案信息化建设时，还需要维护档案信息的安全，应用信息安全技术，使居民健康档案更加真实、完整。