犬肝脏肿块性疾病的CT诊断和鉴别诊断

肖恩，梅晓婷，杨德吉，杨其清，史超颖，邓益锋，赵艳兵，姚大伟*

(1.南京农业大学动物医学院，江苏 南京 210095；2.上海爱侣宠物医院，上海 200072；3.南京艾贝尔动物医学中心，江苏 南京 210000)

CT扫描是评估人类各种腹部疾病的常规诊断成像方式。近些年来，在兽医临床方面也已进行了一些有前途的研究，以评估小动物的肝脏、脾脏、胰腺、肾上腺和尿道。CT技术相较于普通X线平片具有无影像重叠，分辨率较高，以及可以通过多种功能显示病灶等优势[1]。对于腹部脏器的疾病，虽然超声检查已被作为廉价且有效的诊断工具得以广泛应用，但CT由于其上述优点，可更加优越地描述肝脏，脾脏和肾脏的病变特征、病灶的具体数量和精确位置。此外，还可使用CT检查描述病变内部特征，如微钙化和内部密度不均。如今螺旋CT的血管造影技术使犬正常的肝脏血管和门脉系统的识别成为可能，这在肿瘤分期和先天性血管疾病中发挥着不可替代的作用[2-3]。在肝脏的CT扫描中，兽医可通过血管造影清晰描述肝脏血管疾病，包括肝动脉门静脉瘘、先天性或获得性肝内或肝外分流以及各种复杂的血管疾病，此外还有助于诊断肝实质和胆道系统疾病，如创伤、炎性疾病、肿瘤和非肿瘤性肿块、肝脏退行性变化和胆道阻塞等。

1 材料与方法

1.1 病例基本信息

收集上海爱侣宠物医院、南京艾贝尔动物医学中心和南京AMC河西中心医院872例进行CT扫描的犬病例，其中腹部相关疾病占22.0%，共192例，含肝脏疾病36例，从中选取3种典型肝脏肿块性疾病分析CT影像学特征及鉴别诊断方法，并将手术中切取的肿块送至德国纳博科临动物临床检验实验室进行常规病理组织学检查。

1.2 主要仪器设备

Brivo CT 385 16排全身用X射线计算机体层摄影装置(美国GE)；联影uCT 510；MATRX麻醉机和心电监护仪8013-001(美国Midmark Corporation)。

1.3 动物麻醉

患犬于CT检查前进行常规临床体格检查和血液学检查(血常规，血清生化和血气检查)，并于麻醉前禁食6～8 h，禁水2～4 h。麻醉前应放置静脉留置针以给予麻醉药物和之后的静脉输液。患犬采取吸入麻醉，诱导麻醉结束后将患犬保持俯卧位插入气管插管，之后接入异氟烷维持麻醉。麻醉过程中需要由麻醉助手来监护患犬各项生理指标。

1.4 动物摆位和扫描方法

腹部CT扫描均采用俯卧位姿势，将患犬后肢向后牵拉，腹部贴在扫描台上，固定患犬后将检查部位送入扫描架，使用CT扫描仪的激光定位患犬中心，正中线定位线与体部中线重合，侧线定位线与腋中线重合。常用参数为层厚0.625～2 mm，管电压120 kV，管电流200 mA，螺距1，腹窗重建算法窗位60，窗宽400，增强扫描方案与平扫一致，但注射造影剂后需要提高窗位以便观察。

2 结果与分析

2.1 肝脏结节性增生

犬名：酷酷，11岁已去势雄性哈士奇犬，体重22 kg。主诉：约10 d前精神萎靡，食欲不佳，多饮多尿，超声怀疑为脾脏肿瘤。临床体格检查：心率100次/min，呼吸频率41次/min，体温39 ℃，毛细血管再充盈时间(CRT)小于2 s，触诊腹腔有肿块。血液学检查：中度贫血，单核细胞升高，碱性磷酸酶略微升高。超声检查：肝脏后方可见一巨大低回声包块，与肝脏实质分界不明显，其余肝脏形态正常且回声均质，腹腔内可见少量低回声液体，胆囊和脾脏未见异常。

腹部CT平扫和增强扫描影像表现如图1所示，在腹腔内可见1个边界清晰的低密度伴局部较高密度的类圆形巨大肿块(图1A～E，白色箭号)，大小约为15 cm×15 cm×10 cm，存在占位效应，占据整个腹腔的1/2以上，左肾(图1A～C，白色箭头)头极平面肿块的腹侧可见数个呈外生性生长的小肿块(图1A～C，空心箭号)，与大肿块实质间存在高密度间隔。肝脏实质的平均CT值为58.28 HU，肿块的平均CT值为25.71 HU。增强CT门脉期(图1C)比动脉期(图1B)强化略明显，肿块左腹侧和右背侧包膜可见不均匀明显强化，增强区域平均CT值为129 HU，与肝脏实质CT值相近。中心区域未见强化。提示肿块边缘可能存在出血，炎性细胞浸润和纤维组织增生，而中间低密度区则可能为坏死组织。可见肿块的血液供应与肝脏(图1D～E，白色五角星)相连接(图1D，黑色箭号为连接处)。

A～C.相同切面的CT平扫、动脉期和门脉期软组织窗横断面；D.门脉期，软组织窗横断面；E.门脉期，软组织窗冠状面

经手术完全切除后将肿块进行组织病理学检查，结果显示为严重坏死及出血伴多结节性肝细胞再生和退行性变化。

综合上述临床检查、实验室检查、影像学检查和组织病理学检查等，该病例被诊断为1例犬的伴肝组织部分坏死及出血的肝脏结节性增生。患犬术后住院1周，精神状态和食欲逐渐恢复，出院时状态良好。

2.2 肝细胞腺瘤

犬名：Happy，8岁已绝育雌性萨摩耶犬，体重27 kg。主诉：之前在其他医院发现腹腔内有肿块，打开腹腔后见肿块与肝脏连接，但由于手术风险太大遂将腹腔闭合，手术前后均一切正常，转诊至南京AMC中心医院。临床体格检查：心率120次/min，呼吸频率36次/min，体温39.9 ℃，毛细血管再充盈时间(CRT)小于2 s，触诊腹部疼痛。血液学检查：轻度贫血，碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶。影像学检查：由于之前已做过其他影像学检查，因此直接进行CT扫描。

腹部CT平扫和增强扫描影像表现如图2所示，在腹腔右侧可见1个边界清晰、形状不规则的不均质密度肿块(图2A～D，白色箭号)，边缘不光滑，大小约7.19 cm×5.67 cm×11.54 cm，与肝脏右外叶相连(图2A～D，空心箭号)，与肝脏实质无明显界限。肿块内含有多个大小不一的圆形低密度结节，界限清晰，最大的结节(图2A和图2C，五角星)大小为3.20 cm×3.01 cm×2.98 cm，CT值25 HU。肿块实质区CT值与肝脏相近，为65 HU左右。增强CT动脉期(图2C)可见肿块实质呈不均匀强化表现，中间的低密度结节未见强化。门脉期时强化比动脉期略强，其与肝脏连接边缘(图D，黑色箭头)强化明显。

A～B.CT平扫，软组织窗横断面；C.增强CT动脉期，软组织窗横断面；D.增强CT门脉期，软组织窗横断面

手术打开腹腔可见肝脏右外叶有一不规则肿块，未累及其余肝叶，胆囊暴露良好，其他腹腔器官未见异常，肿瘤边界清晰，包被良好，压迫正常的肝脏组织而造成肝脏萎缩。经手术完全切除后将肿块进行组织病理学检查，结果显示为肝细胞腺瘤。

综合上述临床检查、实验室检查、影像学检查和组织病理学检查等，该病例被诊断为1例犬的肝细胞腺瘤。术后1周食欲大小便均正常，遂出院。

2.3 肝细胞肝癌

犬名：小可，12岁已绝育雌性杂种犬，体重12 kg。主诉：该犬前段时间呕吐、拉稀，以胰腺炎在其他医院输液治疗数日。超声检查怀疑胰腺或肝脏上长有肿物。临床体格检查：心率105次/min，呼吸频率57次/min，体温40.5 ℃。血液检查：代谢性酸中毒伴钾离子升高，尿素氮升高，C反应蛋白升高。

腹部CT平扫和增强扫描影像表现如图3所示，CT平扫可见在腹腔右侧存在1个边界清晰、不均质密度的巨大不规则肿块(图3A～E，白色箭号)，肿块大小约7.99 cm×8.90 cm×9.12 cm，平均CT值为54.18 HU，存在占位效应，导致右侧肝叶(图3E，白色五角星)向前移位，肿块内可见多小叶低密度区。在肿块背侧和右侧可见矿化灶(图3A、图3B，空心箭号)，最大的矿化灶长约1.40 cm。增强CT动脉期后期(图3C)和静脉期(图3D)可见肿块呈不均匀强化，肿块内可见多小叶无强化低密度区域，其中最大的低密度结节为2.40 cm×2.67 cm×2.98 cm，可能为坏死灶，其余部分呈中度强化，此外，在肿块内还可见散在的独立血管(图3D，黑色箭头)，静脉期强化程度减低。

A～B.CT平扫，软组织窗横断面；C.增强CT动脉后期，软组织窗横断面；D～E.增强CT，静脉期软组织窗横断面和冠状面

经手术完全切除后将肿块进行组织病理学检查，结果显示为肝细胞肝癌。

综合上述临床检查、实验室检查、影像学检查和组织病理学检查等，该病例被诊断为1例犬的肝细胞肝癌。手术后精神状态不佳，但术后3 d精神好转，小便增多，术后1周主动进食，遂出院。

3 讨论

CT检查在腹部疾病的诊断中起重要的作用，尤其是腹部实质性脏器和血管性疾病的诊断和鉴别诊断具有较大的优势。在进行腹部CT扫描时需保证患犬俯卧位姿势，CT扫描仪的激光正中定位线与体部中线重合，侧方定位线与腋中线重合。扫描参数为层厚0.625～2 mm，管电压120 kV，管电流130～200 mA，螺距1、腹窗重建算法、窗位60，窗宽400。肝脏占位性疾病的鉴别诊断需要进行造影检查，静脉团注碘制剂，剂量约为500～600 mg/kg，一般动脉期8～20 s，静脉期10～35 s，门脉期45～60 s，延迟期2～4 min。

肝脏结节性增生在任何犬种均可发生，且无性别倾向性。患犬年龄多在10岁以上，但6至8岁的犬也可能出现，该疾病普遍存在于所有14岁以上的狗；病灶多为多发性局灶性分叶状，无肝纤维化；与用药史和特定的肝外疾病无直接联系；结节性增生无包膜，可能在动脉期呈低密度[4]或弥漫性高密度[5]。在未增强、门脉期和延迟期与肝脏呈等信号，这使得在未进行动脉期成像时很难发现。结节性增生病变的体积往往小于肝细胞腺瘤或肝癌。上述病例因食欲减退和逐渐消瘦前来就诊，触诊腹腔有一巨大肿块，B超检查可见一肿块与肝脏和脾脏均有接触，之后通过CT精确定位其位置、内部结构及血供情况，最终由病理组织学检查确定肿块性质。当老年犬出现消瘦和肿块时要高度怀疑肿瘤和结节性增生，虽然影像学检查可给出较多信息，通过多期增强CT可初步判断肿块性质，但确诊仍需病理组织学检查，根据检查结果决定后续是否接受其他治疗以及预后情况。该犬肿块为肝脏的结节性增生，为良性变化，小结节通常不会表现临床症状，但该病例由于肿块巨大，产生占位效应或其他影响，致患犬多个系统的功能出现异常。

肝细胞腺瘤是一种起源于肝脏的良性肿瘤，常见于10岁以上的老年犬。虽然被归为良性肿瘤，但这种肿瘤有可能因破裂而导致患犬贫血和虚弱。通常表现非特异性症状，如厌食、嗜睡、呕吐、腹泻、多尿、多饮、腹痛、腹胀[6～7]。在体格检查时最常见的发现为肝肿大[8]。X线平片或超声检查虽然可以识别肿瘤的存在，但仍然难以与恶性的肝细胞癌、肝结节性增生和肝脓肿相鉴别。CT扫描可以通过检测其他病变提供额外信息。细针抽吸与超声检查相结合，可显著提高病灶取样的可能性，大大提高了肝细针抽吸诊断的敏感性和特异性[9]，却依然无法区分肿瘤的良性与低恶性，但该方法可用来排除其他类型的肿瘤，如淋巴瘤。犬肝细胞腺瘤的明确诊断仅能通过手术切除肿块后将其送检进行组织病理学检查和诊断。在大体检查中，可见肝细胞腺瘤是一种良性、单发性的较大带蒂上皮性肿瘤，与邻近的正常肝脏界限清楚，分化良好[10]，有时可具有结缔组织包膜。颜色与其余实质组织相比较淡，可为浅棕色或淡黄色，直径小于10 cm，但偶尔可发现直径超过20 cm。该病例中患犬年龄8岁，比易感年龄略小，但在初诊时发现肿块仍要将肿瘤作为一个重要的鉴别诊断，该犬肿瘤呈单发性多小叶状，肿瘤内包含的低密度结节经手术证实主要为血液成分。

肝细胞癌在犬、猫、牛、羊和其他动物中均有报道。动物肝细胞癌的发病率与人类相近，而犬的肝细胞癌发病率似乎更高[11]。肝脏肿瘤患者的年龄均在10岁以上。雄性常发肝细胞癌和原发性肝脏肉瘤，雌性则常发胆管癌。肝细胞癌在CT图像上更常表现为囊性变化，有中央低密度区，外周动脉强化[12,4]。这可能是由于典型的肝细胞癌体积较大，灌注不良且包含坏死区域。肝细胞癌多呈单发或多发结节状。有时，在直径超过25 cm的大肿瘤周围，会出现其他较小的肿瘤，并散布于整个肝实质。肝细胞癌边界清晰，切面呈红樱桃色、黄绿色，可能出现坏死灶或出血灶，有时肿瘤被包裹，结缔组织以隔膜形式穿透肿块。肿瘤发生时可伴有肝硬化，但两者之间无因果关系。肿瘤可能侵犯门静脉和后腔静脉甚至到达脾脏和胃，常转移至肺部。该病犬之前怀疑胰腺炎可能是因为患犬呕吐、拉稀，且肿块长于右侧，位置与胰腺右叶相近，且可能因为当时肿块较小或超声设备和医生水平等原因未考虑肿瘤因素，但对于老龄犬来说肿瘤应作为鉴别诊断的考虑因素之一。该犬胸腔和腹腔从影像学上未发现转移灶，经手术完全切除后状态良好。

在临床上CT技术在肝脏疾病上经常应用于对肿块样病变的进一步诊断。本文详细介绍了3种在临床中常见肝脏肿块性疾病，初诊时，在了解患犬病史和临床症状的同时，兽医通过腹部触诊可能发现肝脏肿大、腹腔积液或腹痛，并以此怀疑肝脏肿瘤。而在实验室检查中可能会发现血液中肝酶呈现持续且无法解释的升高，提示患犬肝损伤，如果肿瘤破裂出血还会出现红细胞计数较低的情况。通过超声扫查可以确定肿块形态以及是否存在于多个肝叶。若需要进一步诊断，建议使用CT等高级影像。在诊断不明性质的肿块时，我们可以通过影像学手段获得肿块形态、血供情况和是否存在转移等信息。结节性增生通常无包膜，且体积较肿瘤更小，CT平扫时可能与肝脏密度相似而不便看出，在动脉期呈低密度或弥漫性高密度时容易与肝实质区分，在门脉期时常与肝脏实质增强程度相同，因此应获取动脉期图像，否则可能无法发现病变，但是当结节内部存在坏死区或出血灶时通过CT平扫也可发现异常。肝细胞腺瘤在CT平扫时多表现为低密度、不规则且较大的团块，内部密度不均匀，动脉期时肿瘤整体增强明显，与正常肝脏间区分良好，门脉期时轻微增强，经仔细辨认后可区分，但是在延迟期时肿瘤增强程度与肝脏相似，难以辨别。虽然结节性增生和肝细胞腺瘤均在动脉期明显增强，但结节性增生与肝细胞腺瘤相比增强更均匀。典型的肝细胞癌通常在平扫时即可见，因为其灌注不良，肿瘤内包含多个坏死区，因此常表现为囊性变化，这在增强后更为明显，而且肝细胞癌的边界相较结节性增生或肝细胞腺瘤更不清晰，肿瘤常转移至肺脏，也可能侵袭门静脉和后腔静脉。

虽然可借助实验室检查、超声扫查、CT检查和细胞学检查等手段初步了解肝脏肿块的性质，但只有病理组织学检查才能相对确定肿瘤的类型。