儿童难治性肺炎支原体肺炎炎症反应特征分析＊

胡次浪，陈强，李岚，吴春雪，章高平，朱晓华

（江西省儿童医院，南昌 330006）

肺炎支原体（mycoplasma pneumonia,MP）已是儿童社区获得性肺炎的多见病原体之一[1]，近几年对难治性肺炎支原体肺炎 (refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP) 如何进行早期有效治疗，减少其肺内、肺外并发症及后遗症的发生，改善患儿的远期预后是研究的热点。 关于RMPP的发病机制目前尚存在争议,一般认为其产生的主要原因有对大环内酯类抗生素耐药、 过激的免疫与炎症反应参与、 混合感染及存在诊断与治疗延迟等[2]。为了进一步探讨如何早期识别RMPP，了解RMPP 的免疫与炎症反应变化与病情的相关性，本研究对轻症 MPP 及 RMPP 急性期患儿血清中CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、NK 细胞及 CD4+/CD8+比值、免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG、IgE）、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10 进行研究。 本研究旨在更深入了解RMPP 的免疫与炎症反应的变化，探讨免疫与炎症指标与病情的相关性， 以期更好的对RMPP 进行早期识别，为及时制订合理的治疗方案提供临床理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 自 2014 年 6 月-2018 年 2 月我院呼吸内科收治的86 例 MPP 儿童， 分为轻症组MPP 和难治组 MPP（RMPP）。 轻症 MPP 组（对照组）46 例，其中男 25 例，女 21 例，平均年龄(5.21±1.64)岁；RMPP（实验组）40 例，其中男 12 例，女 28例，平均年龄(7.19±1.85)岁。 已经经过医院伦理委员会通过和患儿家长的知情同意。

1.1.2 诊断标准 MPP 的诊断标准参照 《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013 修订）》[3]：⑴临床表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音；⑵胸片呈多样性改变如小叶性、大叶性肺实变，间质浸润性和（或）肺门淋巴结肿大等；⑶急性期单份血清MP-IgM 抗体≥1:160。 排除合并免疫功能低下、心脏病、支气管哮喘、风湿免疫系统疾病。 经规范使用大环内酯类抗菌药物治疗7d 及以上，临床征象仍加重、仍持续发热、复查肺部影像有加重者，则考虑为RMPP。

1.2 研究方法

1.2.1 标本的收集 对照组、 实验组病例分别于急性期采集静脉血，进行CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、NK 细胞、CD4+/CD8+比值、免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG、IgE）、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10 及 MP-IgM 检测。

1.2.2 临床资料收集 患儿临床资料收集如下：⑴基本信息：年龄、性别；⑵ 病史：大环内酯药物的使用情况； ⑶实验室结果： CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、NK 细胞、CD4+/CD8+比值、 免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG、IgE）、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10 及 MP-IgM及各检查正常参考值。

1.3 统计学分析 应用SPSS17.0 统计软件进行分析,各组数据检验前均进行方差齐性和正态分布检验，数据均以(±s)表示，两组均数比较采用t 检验，计数资料使用百分率表示， 判定各检测值与病情的相关性，均以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床资料的比较 46 例轻症组MPP 的患儿中，男 25 例，女 21 例，平均年龄(5.21±1.64)岁；40 例 RMPP 患儿中，男 12 例，女 28 例，平均(7.19±1.85)岁。 轻症组 MPP 性别差异不明显，RMPP 组女性患儿比例明显增多， 两组间在性别差异上存在统计学意义[T(χ2)=5.174，P<0.05]。 轻症组 MPP 性别差异不明显，RMPP 组女性患儿比例明显增多，两组间在性别差异上存在统计学意义 [T (χ2)=5.174，P<0.05]。 轻症 MPP 组年龄明显小于 RMPP组，比较具有统计学意义[T(χ2)=5.27，P<0.05]，提示发生RMPP 以学龄期儿童多见。 见表1。

表1 RMPP 组和轻症MPP 组患儿临床资料的比较

2.2 轻症MPP 和RMPP 血清免疫球蛋白的比较轻症 MPP 组与 RMPP 组 IgA、IgG 相比， 两组差异无统计学意义；在IgM、IgE 在两组中均较正常有不同程度升高， 对两组进行比较，RMPP 中IgM、IgE较轻症MPP 有明显升高， 具有统计学意义 （P<0.05）。 见表2。

表2 RMPP 组和轻症MPP 组患儿血清免疫球蛋白数据比较(±s)

表2 RMPP 组和轻症MPP 组患儿血清免疫球蛋白数据比较(±s)

组别 例数 IgA（g/L） IgG（g/L）MPP RMPP 46 40 t P 1.44±0.62 1.37±0.41 0.599 0.551 IgM（g/L）1.23±0.44 2.20±0.85 6.47<0.05 IgE（IU/ml）70.87±150.69 214.42±254.98 3.118<0.05 7.77±2.72 7.22±3.00 0.899 0.371

2.3 轻症 MPP 和 RMPP 细胞因子 IL-2、IL-6、IL-8、IL-10 的比较 轻症 MPP 组与 RMPP 组细胞因子均较正常有不同程度的增高，IL-2、IL-10 在轻症MPP 组与RMPP 组比较无统计学意义（IL-2 两组比较 P=0.197，IL-10 两组比较 P=0.110）；而 IL-8、IL-6 在 RMPP 组中较轻症 MPP 明显增高，两组比较具有统计学意义（P<0.05）。 见表3。

2.4 轻症MPP 和RMPP 中CD 系列的比较 在CD系列，轻症MPP 组与RMPP 组CD8+T 细胞均较正常降低， 但两者比较无统计学意义 （t=0.438，P=0.662），而 CD4+T 细胞较正常降低，在 RMPP 组较轻症MPP 组降低， 两组比较有统计学意义 （t 值=5.932，P<0.05）；CD4+/CD8+在 RMPP 有明显降低，具有统计学意义（t=7.766，P<0.05）；NK 细胞在 RMPP组有降低，与轻症MPP 组比较具有统计意义（t=5.935，P<0.05）。 见表4。

3 讨论

MP 感染是全球性感染性疾病，每隔3 至7 年发生一次社区流行，人类对MP 普遍易感[4]。患者或隐形感染者是主要的传染源， 通过呼吸道飞沫传播，通常先在家庭成员传播，之后是人口密集的场所传播，如托幼机构、学校、医院、军队等。 既往研究患儿易感性在总体无性别差异[5]，我们的研究结果表明在轻症MPP 组中男性与女性无明显差异，但RMPP 组患儿中女性儿童明显增多， 与轻症组MPP 比较具有统计学意义[T(χ2)=5.174，P<0.05]，其存在的原因有待进一步研究。

表3 RMPP 组和轻症MPP 组患儿白介素数据比较（±s）

表3 RMPP 组和轻症MPP 组患儿白介素数据比较（±s）

IL-10(Pg/ml)MPP RMPP组别 例数 IL-2(U/ml)46 40 t P 1043.98±553.65 1205.20±595.14 1.301 0.197 IL-8(Pg/ml)309.33±267.06 1215.44±850.57 6.85<0.05 IL-6(Pg/ml)16.17±8.26 33.85±25.41 4.209<0.05 9.11±4.92 11.69±9.47 1.613 0.110

表4 RMPP 组和轻症MPP 组患儿CD 系列数据比较（±s）

表4 RMPP 组和轻症MPP 组患儿CD 系列数据比较（±s）

组别 例数 NK(%) CD4+/CD8+MPP RMPP 46 40 t P 12.36±4.95 7.38±2.61 5.935<0.05 CD4+(%)34.80±5.46 29.31±8.05 3.746<0.05 CD8+(%)29.38±5.19 28.82±6.64 0.438 0.662 1.21±0.26 1.04±0.30 2.766<0.05

有报道耐大环内酯类抗生素肺炎支原体（macrolide-resistant mycoplasma pneumoniae，MRM P） 常只导致轻症MPP， 而对抗菌药物敏感的MP感染也可出现RMPP[6]，提示MRMP 可能是 RMPP的原因之一，但可能不是主要原因。 免疫系统发育变化在学龄期儿童明显快于学龄前儿童， 本研究也显示RMPP 组的年龄明显大于轻症MPP 组，两者比较具有统计学意义[T(χ2)=5.27，P<0.05]，提示发生RMPP 以学龄期儿童多见， 提示适应性免疫可能参与RMPP 的发病。吴爱民等[7]对55 例RMPP患儿均在大环内酯抗菌药物抗感染的基础上给予甲泼尼龙静脉滴注， 并予体温稳定48 h 后改用泼尼松片口服治疗，取得了良好的效果。 糖皮质激素临床使用的成功经验也进一步证实了免疫与炎症反应的参与， 提示过激炎性反应可能是RMPP 发生的主要原因之一。

在动物实验研究中表明， 当人为MP 感染后，许多淋巴细胞，主要是CD4+T 细胞，会逐渐渗透到细支气管和血管的周围[8]，因CD4+T 细胞能促进肺部的炎性反应， 而CD8+T 细胞起抑制炎症反应的作用。 CD4+T 细胞在细支气管和血管的周围的聚集，加重了肺部的炎症。本研究表明轻症MPP 组与RMPP 组CD8+T 细胞比较无统计学意义（t=0.438，P=0.662）， 而 CD4+T 细胞在 RMPP 组较轻症 MPP降低， 两者比较有统计学意义 （t=5.932，P<0.05），CD4+/CD8+在两组比较中提示RMPP 有明显降低，两者具有统计学意义（t=7.766，P<0.05）,与 Beersma MF[9]等的研究一致。NK 细胞在 RMPP 组有降低,与轻症 MPP 组比较具有统计意义（t=5.935，P<0.05）。成人及儿童MP 感染者PPD 试验阴性率较正常者明显增高, 且肺部病变严重者较轻度病变者，PPD试验阴性率更高[10]。 以上均提示细胞免疫紊乱是RMPP 的发病机制之一。 RMPP 与哮喘也存在一定关系，MP 可能在体内有对B 细胞的直接活化作用，不适当产生IgE，可能会引发变态反应性疾病。本研究表明轻症MPP 与RMPP 均有不同程度的IgE 升高，RMPP 中 IgE 较轻症 MPP 组增高明显,两者具有统计学意义（P<0.05），这提示RMPP 可能会导致IgE 介导的哮喘发生，这与以往报道相符[11,12]。B 细胞过度激活、 增殖及功能亢进， 产生特异性IgM 抗体增加。 有学者[13]发现RMPP 患儿体内IgM水平明显高于轻症MPP 感染患儿， 本研究也表明RMPP 中 IgM 较轻症组 MPP 有升高， 两者具有统计学意义（P<0.05）。是否IgM 增高可以作为早期识别RMPP 的指标，有待进一步研究。

MP 表面的脂蛋白、 脂多糖类物质作为MP 的关键抗原成分，能够刺激诸多细胞因子的释放。 细胞因子在肺部炎症反应与损伤中起到重要作用，它们通过与病原菌的相互作用， 环境因素的影响及基因相关因素等发挥着促炎与抗炎作用， 进而影响着机体对病原菌感染的应答。 本研究除IL-2、IL-10 在轻症MPP 与RMPP 比较无统计学意义外（IL-2 两 组 比 较 P=0.197，IL-10 两 组 比 较 P=0.110）， 其他细胞因子在轻症 MPP 组与 RMPP 组均有不同程度的增高；IL-8、IL-6 在 RMPP 组中较轻症MPP 明显增高，两者比较具有统计学意义（P<0.05），与 Youn Y S 等研究：部分 RMPP 患儿存在高细胞因子血症相符。 IL-4、IFN-γ 比例也存在显著异常，RMPP 主要表现为 IL-4 升高，IL-4/IFN-γ 比值降低[14]。 细胞因子形成细胞因子血症，通过与靶细胞膜上特异性受体结合发挥生物学效应， 在肺部损伤中发挥了重要的作用。 有报道指出：IL-6 升高水平与CRP 呈正相关，IL-6 可能对于疾病严重程度的评估和病情的进展有一定的价值[15]。

RMPP 患儿存在着过度异常的免疫状态与炎症反应，其促使了病情的发生、发展。 本研究对免疫与炎症指标的综合分析，可早期识别、有效治疗RMPP，减少其肺内、肺外并发症及后遗症。 但因未设立正常组对照，是本研究的不足。 对RMPP 发病机制的全面阐述，有待大样本、多中心研究。