腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术对免疫功能及局部微循环的影响

王颖

河南柘城中医院妇产科 柘城 476200

子宫肌瘤是中青年女性常见的生殖系统良性肿瘤，发病率较高，发病机制尚不明确，可能与女性激素、遗传基因及免疫细胞有关[1]。临床常表现为经量增加、子宫出血、白带异常及疼痛，是引发患者不孕的主要因素[2]。对于合并贫血、严重腹痛、膀胱和直肠受压、流产及不孕，以及疑有恶变的患者，应给予手术治疗。其中肌瘤剔除术适用于排除恶变且希望保留生育功能的患者[3]。现通过前瞻性随机对照研究，对腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术对患者免疫功能及局部微循环的影响进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料将2018-01—2020-01间于我科实施子宫肌瘤剔除术的66例患者，按随机数字表法分为腔镜组(行腹腔镜手术)和开腹组(行传统开腹手术)，各33例。纳入标准：(1)均依据病史、体征和超声、MRI检查确诊为肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤[4]。(2)肌瘤并发月经过多致继发性贫血，严重腹痛、性交痛以及膀胱和直肠受压、流产及不孕的患者。排除标准：(1)伴有心肝肾功能不全和凝血功能障碍。(2)妊娠期或哺乳期。(3)合并子宫恶性肿瘤。患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会审批。

1.2方法[5]腔镜组行腹腔镜子宫肌瘤剔除术：气管插管全麻，取头低脚高截石位。脐缘做10 mm切口，建立CO2气腹，腹压12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar和腹腔镜，常规三孔法施术。安放举宫器，电凝切断细蒂浆膜下肌瘤。对肌壁间肌瘤、蒂较粗或无蒂浆膜下肌瘤，可于瘤周宫体注射12 U垂体后叶素+0.9%氯化钠注射液20 mL。电凝纵形切开肌瘤包膜，爪钳向外侧牵拉瘤体，沿包膜剔除肌瘤，瘤腔电凝止血。旋切器切碎肌瘤取出，缝闭瘤腔，冲洗腹腔，撤出手术器械，排出残气，缝合戳孔。对照组采用传统开腹子宫肌瘤剔除术。

1.3观察指标(1)患者的基线资料。(2)术前及术后第1天 ，采用XW880微循环观察仪检测局部微循环指标(红细胞聚集指数异常率、毛细血管管径、血流灌注)；采用流式细胞仪检测免疫功能指标(T淋巴亚群细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平)。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2免疫功能术前2组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组上述各项指标水平均降低，但腔镜组降低幅度小于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组免疫功能指标比较

2.3局部微循环术前2组毛细血管管径、血流灌注、红细胞聚集指数异常率差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2组局部微循环指标均显著改善，但腔镜组的改善效果优于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组局部微循环比较

3 讨论

子宫肌瘤按肌瘤与子宫肌壁间的关系，分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。依据肌瘤的部位、大小和有无变性，可表现为经量增多、延长，白带增多、腰腹部坠胀不适、严重腹痛、不孕或流产，以及膀胱、直肠和输尿管受压引发的相应症状，严重影响患者的身心健康和生活质量[4]。因此对出现上述症状的患者，尤其是疑有恶变者，应给予手术治疗。肌瘤剔(切)除术和子宫切除术为临床治疗子宫肌瘤的主流术式，前者适用于有生育要求的患者，后者适用于无生育要求或疑有恶变的患者。黏膜下肌瘤可经阴道和宫腔镜手术，肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤可行传统开腹及微创腹腔镜手术[6]。

对于肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤，传统开腹肌瘤剔除术技术成熟、效果可靠。但创伤大、术中出血多、术后并发症多，不利于患者恢复。腹腔镜子宫肌瘤剔除术主要优势有：(1)切口小，借助气腹扩大了手术操作空间，利用腹腔镜镜头将术野清晰放大显示在监视器屏幕上，可以准确观察到肌瘤的部位、大小，以及有无变性。不但有利于精准剔除肌瘤、减轻手术创伤、减少术中出血量；而且可保证肌瘤的彻底剔除，有利于预防肌瘤残留和术后肌瘤的复发，并可提高患者的妊娠率[7-8]。

手术创伤是影响患者免疫功能的主要原因，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平是机体免疫功能的重要指标；局部微循环(毛细血管管径、血流灌注及红细胞聚集率)可有效反映局部血供的优劣，是反映患者术后顺利恢复的重要指标[9-10]。本研究结果显示，虽然2组患者的免疫功能指标均受到影响而降低，但腔镜组降低的幅度显著小于开腹组，差异有统计学意义；术后2组患者的局部微循环指标均显著改善，但腔镜组的改善效果优于常规组，差异有统计学意义。表明对子宫肌瘤患者实施腹腔镜肌瘤剔除术，对患者的免疫功能影响较小，更有利于局部微循环功能的改善。

综上所述，腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术均可改善患者的局部微循环，但腹腔镜手术的改善效果优于常规组，而且对免疫功能指标的影响较小。鉴于本研究样本量有限，而且仅限于对免疫功能和局部微循环指标进行分析比较，腹腔镜子宫肌瘤剔除术的更多优势，还需大样本量、多中心的随机对照临床研究，以获得数据支持。