子宫动脉上行结扎术治疗前置胎盘剖宫产术中及术后出血的临床效果

李晓朋

河南巩义市人民医院 巩义 451200

前置胎盘是妊娠期的严重并发症之一，也是引起妊娠晚期出血的一种主要原因，国内的发病率为0.24%～0.5%[1]。剖宫产是前置胎盘终止妊娠的首选方法，手术成功的关键在于术中出血能够得到及时控制，从而最大限度降低产后出血的发生率和产妇病死率[2]。本研究通过对52例前置胎盘行剖宫产产妇的临床资料进行分析，探讨子宫动脉上行结扎术对前置胎盘剖宫产术中、术后出血的止血效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2019-08间在我院行剖宫产产后出血的52例前置胎盘产妇的临床资料。纳入标准：(1)术前经阴道超声及MRI检查明确诊断。(2)剖宫产术中见胎盘下缘离宫颈内口的距离<7 cm。(3)剖宫产术中胎儿娩出后出血量>1 000 mL。排除标准：(1)合并严重心、脑、肝、肾等脏器功能不全及凝血功能障碍。(2)治疗依从性差，随访资料不全。(3)存在其他手术禁忌证。按照不同止血方法分为子宫动脉上行结扎组(动脉结扎组，28例)和纱布宫腔填塞组(纱布填塞组，24例)。2组产妇的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组产妇的基线资料比较

1.2治疗方法避开脐带根部及胎盘附着部位于胎盘边缘做子宫切口。若胎盘在子宫下段前壁广泛覆盖，则迅速经胎盘打洞进入宫腔将胎儿娩出。按摩子宫，应用缩宫素实施宫体注射，胎盘剥离后以纱垫或明胶海绵对剥离面实施压迫。如上述干预止血无效，予以观察组子宫动脉上行结扎术[3]：将子宫托出后，下推膀胱腹膜反折，暴露阔韧带无血管区。于剖宫产切口稍下方2～3 cm对应的子宫后侧壁触摸搏动的子宫动脉，以1-0微乔线从子宫动脉上行支内侧2～3 cm处进针，穿过子宫肌层(避免穿透子宫内膜)，沿阔韧带子宫静脉丛最外侧阔韧带无血区向后穿过打结。同方法处理对侧。对照组对胎盘剥离面实施“8”字缝合，然后行宫腔填塞[4]：将高压灭菌处理的预制的4 cm×600 cm纱条从子宫切口处放入宫腔，一端通过宫颈塞入阴道内2～3 cm，更换卵圆钳，将纱条经子宫下端处塞入宫底，注意避免遗留死腔。观察15～30 min，确认止血彻底后缝闭子宫切口，纱条放置24 h后取出。2组经上述处理后，依然出血时，行结扎髂内动脉，仍无效者应果断切除子宫[5]。

1.3观察指标(1)术中出血量、术中止血时间、术中输血率，以及术后24 h出血量。(2)并发症(发热、腹腔感染、产褥感染、子宫坏死)发生率。(3)术后6个月内月经恢复情况。

2 结果

2.1术中出血量等指标动脉结扎组产妇术中出血量、术中止血时间、术中输血率、术后24 h出血量均少(短)于纱布填塞组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术中出血量等指标比较

2.2并发症情况动脉结扎组术后并发症发生率低于纱布填塞组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率比较

2.3术后月经恢复情况纱布填塞组1例因子宫坏死行子宫全切术。其余患者均于6个月内月经复潮，周期及经量等指标均恢复正常。2组差异无统计学意义(P>0.05)

3 讨论

前置胎盘的诊断与处理指南(2020)将前置胎盘定义为胎盘下缘毗邻或覆盖子宫颈内口，应强调在妊娠28周后做出诊断[5]。由于胎盘附着在子宫下段及宫颈段，供应宫颈的血管较非孕时增粗显著，加之子宫下段肌组织菲薄，收缩乏力，导致附着于此的胎盘难以完全剥离和无法通过压迫血窦起到可靠的止血效果，故常发生剖宫产术中及术后出血，严重者短时间内即可造成失血性休克而危及产妇生命安全。由于缩宫素仅对子宫上段有收缩作用，故对前置胎盘剖宫产中的止血疗效甚微。虽然近年来有文献报道[6]临床应更关注微创技术在难治性产后出血中的显著优势，如髂内动脉结扎术及选择性动脉造影栓塞术虽能显著降低产后出血风险，但操作复杂，对术者技术和医院设备要求高，在基层医院开展尚有一定的难度，且有损伤输尿管等危险。传统的宫腔纱布填塞止血，手术用时长，且填塞过紧可对宫体自身的节律性收缩造成负面影响，而过松则易提高宫腔感染及隐匿性出血等风险，操作难度较大。

子宫的血供90%来自子宫动脉，结扎子宫动脉上行支后，能够显著降低子宫血流量，血流缓慢利于血栓形成而发挥止血效果[7]。由于子宫后壁完整，视野清晰，触摸子宫动脉上行支也更确切，缝扎更方便，止血时间更短。而子宫肌层缺血后促进宫缩进一步提高压迫血窦的止血效果。同时子宫动脉与阴道动脉、卵巢动脉的各小分支均有吻合，结扎子宫动脉后能够迅速建立侧支吻合，避免了子宫缺血坏死的发生风险。术后子宫逐步缩小，缝线逐渐松弛和吸收，子宫动脉血流能够得到及时恢复[8-9]。本研究结果显示，2组产妇月经复潮时间差异无统计学意义。但子宫动脉上行支结扎术能明显减少产妇出血量及缩短产后恢复时间，降低并发症发生率，且操作简单，效果更为满意。临床实践中我们体会到：(1)经阴道超声检查是诊断前置胎盘的一种可靠手段，MRI检查可提示胎盘与毗邻器官的关系、置入深度和宫旁侵犯情况。(2)对行剖宫产术的前置胎盘产妇，应尽早使用针对子宫下段收缩的药物。当出血量较大或胎盘自娩困难需人工剥离胎盘时，应警惕胎盘植入或粘连的可能。(3)发生出血后，若经按压子宫、宫腔填塞等措施无效，应果断采取血管结扎、介入治疗，必要时切除子宫止血，以保证产妇的生命安全。

综上所述，对行剖宫产术的前置胎盘产妇，采用子宫动脉上行结扎术，能明显减少术中和术后出血量、促进产后迅速恢复，是一种理想的止血措施。