新冠肺炎流行期间定点诊治医院麻醉相关应急感染预防管理实践

支慧 姜茹鑫 张惠怡 吴苏 张红梅

河南省人民医院 1)麻醉与围术期医学科 2)护理部 郑州 450003

2020年1月20日，国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理[1]。2020年1月30日，世界卫生组织(WHO)宣布新冠肺炎疫情为国际关注的公共卫生紧急事件，并将此病毒命名为2019-nCoV[2]。新冠肺炎人际间传播具有传染性强、潜伏期长、人群易感性高、临床表现多样化等特点。河南省作为人口大省，外出务工人员众多，同时郑州市亦为重要的交通枢纽，毗邻湖北，承担了巨大的抗疫情任务。河南省人民医院作为新冠肺炎省级定点防治医院，需要进行发热门诊，新冠肺炎患者确诊、治疗和疑似患者隔离等工作；同时本院作为一家大型综合性三甲医院，在疫情防控期间仍有大量需进行择期或急诊手术患者，每一例手术患者均有可能是隐形感染者、疑似感染者或确诊患者，预防院内交叉感染意义重大。因此，麻醉与围术期医学科作为承担手术患者临床麻醉、院内紧急气管插管任务的平台科室，如何进行医院内2019-nCoV防控，避免医护人员暴露，杜绝交叉感染，保护患者安全显得尤为重要。在医院安排下，我科结合国家卫健委下发相关文件及流程，对临床麻醉及手术室工作进行全面、科学的安排，并取得了一定成效。现将定点诊治医院的疑似或确诊新冠肺炎患者麻醉相关感染防控管理实践经验总结如下，以供临床参考。

1 一般资料

本院为一所大型三级甲等综合医院，麻醉与围术期医学科是河南省麻醉质控中心，自2020年1月23日被确定为河南省新冠肺炎省级定点诊治医院至今(截止到2020年5月1日)，共行择期手术816例，急诊手术458例，其中全麻1 002手术例。患者均完成术前检查、麻醉评估，排除手术及麻醉禁忌证后进行手术，术后转入病房或监护室继续治疗。同时行急诊院内外出气管插管15例。

2 实施前准备

2.1人员准备2019-nCoV感染暴发后，需向疑似或确诊新型冠状病毒感染肺炎患者进行麻醉及院内急诊气管插管，为避免感染暴发，我科与有关手术科室、手术室、消毒供应科、影像检验、医务科等部门进行了讨论，达成共识成立专项管理小组。结合科室实际，选择经验丰富的麻醉医生及护士成为储备小组，定人管理(见表1)。本科室抽调3个储备小组共9人，每个小组由2名麻醉科医生和一名麻醉护士组成，按年资和职称级别分一线医生和二线医生，负责麻醉前准备、实施和管理。手术麻醉实施医生、护士在术前进行身体筛查[3](血常规、尿常规、生化、肌酶及胸片等)，并排除以下特殊情况：孕妇、年龄>55岁、慢性疾病史(慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及肿瘤)、合并急性发热者。

表1 储备麻醉医生及护士具体信息

2.2制度及流程准备我科与有关科室达成共识并成立小组后，根据国家卫健委发布的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》[4]，结合有关2019-nCoV围术期感染防控指南，制订了《疑似或确诊新型冠状病毒患者急诊手术麻醉标准化作业书》，明确了手术的准入制度、麻醉前评估、麻醉实施、麻醉后特殊处理、应急预案等具体内容；同时形成《疑似或确诊新型冠状病毒患者院内急诊气管插管标准化作业书》，并组织科室人员进行学习并考核。

2.3环境准备基于物理屏障的物理隔离是感染防控关键的硬件设施基础，划分“三区两通道”以满足物理隔离要求是避免职业暴露的基本[5]。“三区”是指清洁区、潜在污染区和污染区；“两通道”是指医务人员通道和患者通道。在划分时要满足符合区域与流程上洁污分开、人员流物品流分开，不交叉、不逆行的基本要求，以最短诊疗路径、高效、安全完成区域内的诊疗活动，减少医患之间的交叉、人员流和物品流之间的洁污交叉[6]。在手术室内进一步明确2019-nCoV确诊患者的移动路线，对手术室、专用电梯、清洁走廊、污物走廊等区域进行消毒。环境物体表面和地面采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒液彻底擦拭消毒，做好标记。办公区域及生活区每日工作结束后用紫外线灯照射消毒，消毒完后通风。

2019-nCoV主要通过呼吸道飞沫传播，亦存在通过接触、粪口途径传播的可能[7]，在密闭手术室环境下手术产生的气溶胶也可以通过呼吸道侵入人体，因此选用负压手术间，当手术间呈现负压值-5Pa以下状态时方可进行手术，同时手术间外应悬挂“新冠”“感染手术、请勿靠近”警示标识[8]。术后不设置麻醉恢复室，患者转移时使用专用电梯，经过专用通道返回隔离病房。

2.4麻醉前评估及相关工作中的感染防控麻醉术前评估时应查阅患者病历，详细了解病史及各项检查指标，明确新冠肺炎的具体分型。可以根据具体病情决定是否需要前往隔离病区面对面访视，遵循尽量减少访视的原则，减少前往新冠肺炎确诊患者所在病区，避免不必要的交叉感染。根据本次手术需要，提前制定并演练麻醉流程，准备麻醉相关药品和耗材，检查麻醉机，负压吸引装置。保证满足使用条件下的数量，移出手术间内与本次手术无关物品。备齐防护用品：N95口罩、一体式防护服、一次性手术衣、护目镜、防护面屏、长款鞋套、红外线测温仪、无菌仪器套、空气消毒机、一次性床单等。同家属签署麻醉知情同意书时，将其视为密切接触者，注意防护。患者戴外科口罩由专用电梯转运至手术室门口后，用一次性大单覆盖全身，通过专用通道送至指定的负压手术间。

麻醉方法及麻醉用药应根据疑似及确诊2019-nCoV感染患者的手术种类、手术部位和病情危重等情况，选择适宜的麻醉方法。轻症型和普通型患者可选择区域阻滞麻醉(椎管内麻醉和神经阻滞麻醉)，剖宫产手术可选择椎管内麻醉，而重症患者建议气管插管全身麻醉[9]。

2.5麻醉前戴防护用品吸取SARS患者气道管理的经验[10]，由于在对患者实施全麻时，麻醉诱导、声门暴露、气管插管、吸痰、气管拔管等技术操作都要超近距离接触患者，同时麻醉科医生需要靠近患者头面部进行观察和监测，被感染的风险极大。因此，麻醉科医生及护士在术中应执行三级防护。麻醉前穿戴医用防护用品是预防交叉感染重要措施之一，具体流程如图1所示。

3 麻醉实施中的感染防控

麻醉实施由两名储备麻醉医生完成，必要时可增加一名麻醉护士，尽量减少参与手术人员数量。麻醉医生在手术中不得离开感染手术间，室外人员无特殊情况不得进入感染手术间。

3.1气管插管为了避免患者在气管插管、吸痰、术后气管拔管等操作时，因刺激或烦躁不安，产生呛咳，应注意安抚患者情绪，必要时可使用镇静剂，同时可使用抗胆碱能类药物，减少呼吸道分泌物，尽量快地完成气管插管等操作。

3.2麻醉诱导及维持诱导时应使用2块湿纱布将患者的口鼻盖上，然后进行面罩加压给氧。先使用起效快的肌松药，阿片类药物选择起效快的瑞芬太尼，不建议使用容易导致呛咳的芬太尼或舒芬太尼。气管插管时应注意采用站姿，在可视喉镜下远距离完成，双肺听诊确认气管导管位置时尽量避开口腔和气道近距离观察。原则上不主张使用纤维支气管镜气管插管。麻醉维持时应在充分镇痛的基础上维持中度和浅全麻，以丙泊酚和瑞芬太尼持续泵注为主，丙泊酚可酌情减量，瑞芬太尼可酌情加大剂量，必要时吸入低浓度七氟烷[11]。使用麻醉回路面罩吸氧时，面罩与患者的面部应尽量紧贴，氧流量不宜过大，避免回路内压力过高造成气流经面罩外溢。

3.3术中监测术中首选无创监测，必要时酌情增加必需的有创监测项目。若需进行血气分析，采取血液标本时应慎重，注意防护。手术间内所有仪器尽量使用一次性仪器套包裹覆盖，以免被患者血液、体液污染。麻醉过程中产生的所有垃圾均视为感染性物品，弃于双层医疗垃圾袋内。

图1 疑似/确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者手术麻醉医师等人员穿戴医用防护用品流程

3.4麻醉后脱防护用品原则上术后由一名麻醉医生跟随进行转运，途中病情监测及术后交接，避免交叉感染。脱医用防护用品具体流程如图2所示。

4 麻醉苏醒及转运中的防控

术后转运中，麻醉医师实施三级防护，携带转运监护设备，使用专用转运床，乘坐专用电梯，按专用路线将患者送至隔离病房或ICU。术后轻症型患者和普通型患者如潮气量恢复正常，呼吸平顺的情况下可给予气管拔管，戴一次性医用外科口罩，采用一次手术大单覆盖全身，送回隔离病区。重症型患者即使自主呼吸恢复也不建议气管拔管，在气管导管上覆盖酒精纱布或使用人工鼻，在呼吸及支持下转入ICU，待病情稳定后气管拔管。采用封闭式吸引系统吸痰，途中同样采用一次手术大单覆盖全身。同时应注意术后镇痛、镇静，防止患者因烦躁等因素呛咳。患者交接完毕后，转运监护设备按消毒流程处理，操作结束后要求依次脱去医用防护用品，置于贴有“新冠”标识医疗废物容器内，再次实施手卫生，具体流程如图2所示。

图2 疑似/确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者手术麻醉医师等人员脱医用防护用品流程

5 院内疑似或确诊新冠肺炎患者急诊插管的防控管理

5.1操作前准备院内出现疑似或确诊新冠肺炎患者急诊插管时，应尽早通知麻醉与围术期医学科及院感科，院感科进行协助，麻醉医师由储备小组第三小组承担。原则上应在负压病房内进行，不建议转移至手术室内进行插管。操作前评估患者的基础疾病，相关检查及新冠肺炎进展情况。急诊插管箱内备有最基本、必需数量的物品及仪器，尽量使用一次性物品，携带全麻诱导用药(若患者所在病区备有气管插管相关物品、可视喉镜及药品，应使用病房所备)。

麻醉医生执行三级防护，内穿洗手衣或工作服、戴医用防护口罩和一次性工作帽；外套一次性防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套；外戴(护目型医用外科口罩)或(护目镜+医用防护口罩)或(全面型呼吸防护器)或(正压式头套)，使用全面型呼吸防护器或正压式头套可无须戴护目镜和医用防护口罩，穿戴顺序为手消毒→戴帽→戴医用防护口罩→戴护目镜/面屏/护目型医用口罩→穿隔离衣/防护服→穿鞋套→戴手套。

5.2操作中防控针对所有发热、需要上呼吸机急插管的患者，建议快诱导充分肌松后插管。操作前充分评估气道，备有吸痰装置，必要时可使用镇静安定类药物、抗胆碱能类药物，避免患者紧张烦躁及减少呼吸道分泌物。首先使用2块湿纱布将患者口鼻覆盖，然后面罩给氧，此时应注意面罩与患者的面部尽量紧贴，氧流量不宜过大，避免气流经面罩外溢。快诱导麻醉插管，首先给予充分肌松，防止呛咳，90 s后确保自主呼吸完全消失后插管。

5.3操作后防控脱掉防护用品顺序为脱鞋套→摘掉手套→手消毒→脱隔离衣/防护服→手消毒→摘下护目镜/面屏→手消毒→摘医用防护口罩→ 手消毒→摘一次性圆帽→手消毒/洗手→更换个人衣物。防护衣物应丢弃至原地或双层黄色垃圾袋包裹后放置至指定区域。所有带入患者所在病区的一次性物品，不再带回，可视喉镜或其他器械应存放于双侧标本袋内，密封后带回，及时消毒处理。

6 小结

麻醉医师直接接触疑似或确诊新冠肺炎患者进行麻醉、气管插管等临床工作，是极度高危群体。麻醉及围术期医学科作为平台科室，做好有效防控措施不仅关乎麻醉人员的安全与健康，更关乎整个医院的院内感染防控。医疗机构内感染防控的核心，是规范医护人员的防护行为和诊疗行为，麻醉医生及护士除了学习传染病防护知识，接受院感专业防护指引外，还应结合麻醉工作专业特点，明确具有自身特色的防控策略及规范，保障患者和医务人员的身心健康和安全。本文将我院麻醉与围术期医学科相关感染防控经验总结，以期为同行抗击新型冠状病毒感染提供参考。