肱骨近端锁定钢板与交锁髓内钉内固定治疗老年肱骨外科颈骨折的疗效比较

李银武

河南南阳市中医院骨科 南阳 452470

肱骨外科颈骨折是指发生于肱骨解剖颈下2～3 cm的骨折，位于松质骨和皮质骨交界处，也是老年人群中较为常见的骨折类型之一[1]。目前临床对骨折移位明显或期望尽早恢复日常生活功能等患者以手术治疗为主，以达到尽早恢复肩关节功能等目的[2-3]。收集我院2017-10—2019-10间收治的66例老年肱骨外科颈骨折患者的临床资料，进行回顾性分析，以比较肱骨近端锁定钢板与交锁髓内钉内固定术的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料66例患者纳入标准：(1)术前经肩胛骨正、腋位DR或CT等影像学检查明确诊断及分型(Neer2部分及3部分)。(2)单侧、新鲜性、闭合性骨折。排除标准：(1)合并严重心脏病、高血压、糖尿病、贫血等全身病变者。(2)病理性骨折或合并其他部位骨折患者。(3)既往有关节病史和肩关节手术史等患者。(4)精神或智力障碍及随访资料不全者。本组共纳入66例患者，男44例、女22例；年龄60～76岁，平均67.25岁。依据不同术式分为交锁髓内钉内固定组(髓内钉组)和肱骨近端锁定钢板内固定组(锁定钢板组)，每组33例。2组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 2组患者基线资料比较

1.2手术方法[4-6]臂丛神经阻滞麻醉或气管插管全身麻醉。髓内钉组采用交锁髓内钉内固定术：患者取沙滩椅或仰卧位，取肩峰前角2～4 cm纵切口，逐层开。沿三角肌肌束方向钝性分离三角肌，显露肩袖。牵引闭合复位肱骨外科颈骨折，C型臂X线机透视观察骨折复位效果，必要时有限切开复位。肱骨大结节上方纵行切开肩袖，暴露肱骨解剖颈，在肱骨头软骨面外侧缘稍偏内开孔并插入导针，适度扩髓并插入交锁髓内钉主钉。安装瞄准器并相应体表位置做5 mm切口，插入套筒并紧贴骨面钻孔和测深，置入锁定螺钉。C型臂 X线机再次透视确定骨折复位良好及固定可靠后，完成近、远端锁定。冲洗创面，修复肩袖组织,缝合切口。锁定钢板组采用肱骨近端锁定钢板内固定术：患者取仰卧位，患肩垫高。取胸大肌与三角肌间间隙12 cm 切口逐层切开。仔细分离头静脉，连同部分三角肌牵向外侧，充分暴露骨折端。复位骨折端并经C型臂X线机透视确认复位满意，临时应用2～3枚克氏针固定。置入肱骨近端锁定钢板，其顶端应处于肱骨大节点下缘5～8 mm处。近端及远端依次置入锁定螺钉，C型臂X线机透视确定复位及固定满意后，冲洗创面，确认止血彻底后关闭切口。对骨缺损者2组均以自体髂骨或同种异体骨植骨。术后悬吊固定患肢，指导患者适时开始进行肩关节功能锻炼并定期复查。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量。(2)随访6～8个月期间的骨折愈合时间、并发症。末次随访应用Constant-Murley评分标准[7]评价肩关节功能：满分100分，包括主观得分35分(疼痛15分，日常生活20分)和客观得分65分(活动度40分，力量25分)。优：>90分，良：80～89分，中：60～79分，差：<60分。优良率为优率与良率之和。

2 结果

2.1手术时间等指标2组手术时间和随访期间并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。髓内钉组术后2个月出现2例近端2枚锁定螺钉退出而影响肩关节外展活动，经取出螺钉并行肩关节功能逐渐恢复正常。髓内钉组术中出血量、术后骨折愈合时间均优于对照组。差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术时间等指标比较

2.2肩关节功能末次随访依据Constant肩关节功能评分标准，2组肩关节功能优良率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组疗效比较

3 讨论

Neer2部分及2部分以上的肱骨外科颈骨折属于不稳定骨折，保守治疗复位及固定效果难以达到满意效果，骨折不愈合等并发症风险高，对患者的生活质量造成较大影响。因此，对大多数Neer2部分及2部分以上的患者应实施内固定手术以获得解剖复位及坚强内固定等效果，从而保证术后早期行功能锻炼，促进关节功能的恢复[8]。传统闭合复位克氏针经皮内固定治疗肱骨外科颈骨折固定强度不足，内固定松动、滑脱及断裂等风险高；而T形、解剖型钢板术中对骨折端软组织剥离范围广,骨折端血供受到破坏，肱骨头坏死及肩关节功能障碍等并发症风险高，临床应用亦受到较大限制。与T形、解剖型钢板解剖型钢板比较，肱骨近端锁定钢板的优势在于：(1)依据近端肱骨解剖形状设计、贴服性好、术中无须进行预弯，利于术中骨折复位及内固定[9]。(2)肱骨头固定螺钉对肱骨头形成三维内支架固定，具有较好的支持、锚合和抗拔出能力，有效预防肱骨头塌陷及螺钉脱出等。(3)其面积较普通钢板更小，不和骨膜紧密接触，剥离范围相对少，对骨膜血运保护性好。(4)锁定螺钉起到稳定的成角固定，固定强度高，术后肩关节功能锻炼可早期开展，从而促进肩关节功能恢复效果。而与肱骨近端锁定钢板比较，交锁髓内钉内固定在治疗Neer2、3部分肱骨外科颈骨折的优势为[6]：(1)切口小，软组织剥离范围更小，更有利于保护骨折端的血运，微创效果更为明显。可有效预防骨折不愈合、延迟愈合、肱骨头坏死等并发症。(2)交锁髓内钉中心位固定及锁定螺钉多维度、多方向固定大小结节骨折，可保证固定效果，特别适合手术耐受性差的老年等患者。

我们对收治的66例老年Neer2部分及3部分肱骨外科颈骨折患者分别实施肱骨近端锁定钢板与交锁髓内钉内固定治疗，经腹比较分析，结果显示，两种术式的手术时间、随访期间并发症发生率，以及末次随肩关节功能优良率，差异均无统计学意义，效果肯定。其中交锁髓内钉内固定术的创伤小，术中出血量少、术后骨折愈合快，更符合微创理念。

有报道显示，近端锁定钢板能有效对抗旋转，更有助于患者肩肘关节功能的远期康复效果[10]。因此需注意：(1)应结合患者的骨折类型、骨质量等因素及术者的经验和技术水平综合考虑，选择手术适应证和术式。对于老年体虚、合并有心脑肺等慢性疾病、术后康复锻炼治疗依从性不高等Neer2、3部分肱骨外科颈骨折患者，在熟练掌握大、小结节复位等手术相关技巧的前提下，应尽量选择交锁髓内钉内固定治疗；对于合并肱骨头劈裂(髓内钉进钉难度大)、肩关节脱位或粉碎性骨折，以及骨质疏松程度较重的患者，宜选择肩关节复位及抗拉力等效果更为可靠的肱骨近端锁定钢板内固定术。(2)术中通过C型臂X线机透视监测骨折的复位、固定等情况并及时调整。(3)若交锁髓内钉内固定术中复位不理想时，应采取有限切开复位骨折，以保证手术效果。

由于本研究样本量少，随访时间不长，又系回顾性分析，故对两种术式的远期疗效有待大宗病例长期观察予以证实。