后外侧小切口人工全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折临床分析

陈冲伟 雷世芳

1)河南新乡市第二人民医院骨科一病区 新乡 453000 2)河南新乡县人民医院急诊科 新乡 453000

股骨颈骨折(femora neck fracturel,FNF)是发生在股骨头下到股骨颈基底部的骨折，是临床常见的一种髋关节骨折类型，多见于中老年人群[1]。近年来，随着社会老龄化进程的加快，FNF等髋关节创伤的发病率呈明显上升趋势。保守治疗患者卧床时间长，对骨折的愈合和及时开展髋关节功能康复锻炼均造成不良影响，并增加压疮、骨折畸形愈合等并发症风险而加重原有基础病变，甚至可引起肺栓塞等严重并发症而危及患者生命安全。因此，临床多主张手术治疗[2]。对符合手术指征的老年患者应早期实施人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)，以达到髋关节重建和功能恢复，有效改善患者生活质量、减少并发症发生率及病死率的目的[3]。我科2017-01—2019-01间对78例FNF患者采用THA治疗，取得满意效果。现对患者的临床资料进行回顾性分析，以比较后外侧小切口和后外侧常规切口入路的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料病例纳入标准：(1)术前均经X 线片、CT 或MRI等影像学检查明确诊断且符合THA指证[4]。(2)单侧新鲜骨折。(3)年龄≥60岁。病例排除标准：(1)合并严重循环、呼吸、神经、血液等系统疾病。(2)恶性肿瘤患者。(3)存在髋关节脱位、畸形及其他部位骨折者。(4)随访脱落者。将纳入的78例患者根据切口方式的不同分为后外侧小切口组(小切口组)和后外侧常规切口组(常规切口组)，每组39例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书，经我院伦理委员会审核通过。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法术前积极控制血糖、血压，给予抗生素。气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位，常规消毒、铺巾。根据术前 X 线片测量股骨头、髋臼数值并选择合适假体。小切口组采用后外侧小切口THA术[5]：以大粗隆顶点作为中心，近端至髂后上棘前方，远端沿股骨中线延长，行7～10 cm直切口。依次切开、分离，切开后侧关节囊，显露股骨头、股骨颈。脱位髋关节，股骨颈截骨取出股骨头。扩大髋臼，放入髋臼假体。股骨上端扩髓，安装股骨假体柄、股骨头，复位髋关节。确定髋关节的稳定性、松紧度及肢体长度满意后，术野彻底止血。将外旋肌群原位缝合于止点，缝闭切口。常规切口组采用后外侧常规切口THA术：以大粗隆稍偏后位置为中心，经大粗隆近端到大粗隆远端的15～18 cm切口实施THA术，手术步骤依据有关文献实施[6]。2组术后均予以抗生素5～7 d，常规抗凝7 d，术后适时行髋关节功能锻炼。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间。(2)并发症[切口感染、下肢深静脉血栓形成(DVT)、神经损伤]。(3)术后随访6个月，末次随访依据Harris髋关节功能评分量表标准评价髋关节功能[7]，包括活动度、畸形、功能、疼痛等4个维度。满分100分，评分越高表明髋关节功能恢复越好。

2 结果

2.1手术时间等指标2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。小切口组住院时间较常规切口组短，术中出血量、术后引流量较常规切口组少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间等指标比较

2.2术后并发症小切口组术后并发症发生率低于常规切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3髋关节功能术前小切口组Harris评分为(25.41±6.78)分，常规切口组为(26.12±7.11)分，2组差异无统计学意义(t值=0.451，P值=0.653)。随访6个月，末次随访小切口组Harris评分为(89.45±6.35)分，常规切口组为(81.34±6.02)分，差异有统计学意义(t值=5.714，P<0.001)。

3 讨论

老年人多合并骨质疏松，正常的骨小梁结构被破坏，受到轻微外力即可引起股骨颈骨折。后外侧常规切口THA术为治疗FNF的常规术式，效果肯定，但因切口长及术中需对血管、肌肉等软组织大范围分离以显露术野，创伤较大、机体应激反应重、术后患者卧床时间长，而增加切口感染、下肢DVT等并发症的发生风险[8]，不利于术后髋关节功能恢复。随着骨科技术及相关器械的迅速发展、完善和微创理念的普及，微创治疗已成为骨科、关节外科等科室技术发展的必然趋势之一。与后外侧常规切口THA术比较，后外侧小切口THA术的主要优点为切口小(仅7～10cm)、对骨折周围组织的剥离范围及损伤少、术中出血量少、术后疼痛程度轻，有利于早期开展功能锻炼，可有效促进患者术后康复和髋关节功能的恢复[9]。

本研究结果显示，小切口组患者的术中出血量、术后引流量、住院时间，以及并发症发生率、Harris评分等指标均优于常规切口组，与徐敏超等[10]的研究结果基本相符。说明该切口入路能有效减轻对髋部组织的损伤，降低术后并发症发生风险，缩短术后卧床时间，利于加强髋部功能锻炼，促进功能恢复且安全性高，特别是针对体质较弱、BMI较小等患者，小切口入路的优势比传统切口入路更加明显。

临床实践中我们体会到，后外侧小切口THA术的术视野相对狭窄，不利于术区充分暴露，对手术操作的精准性和规范性等要求高，学习曲线较长。术者需要一定的学习过程予以掌握，只有在熟练掌握和具备丰富传统THA技术要领和经验等前提下，才能循序渐进开展后外侧小切口THA术。切不可盲目追求后外侧小切口等微创入路方式而增加假体位置安放不良、感染、血管和神经损伤、DVT等并发症风险[11]。

在施术时需注意：(1)术前应综合评估患者的骨折类型、手术耐受力和术者自身的经验和技术水平等，严格掌握手术适应证。对于肥胖(BMI≥28kg/m2)、肌肉发达或局部解剖畸形、软组织牵开困难、髋臼严重损伤等患者，不宜应用后外侧小切口THA术。(2)对于术中显露困难的患者应及时延长切口，为手术操作提供良好视野。(3)术后密切观察患者疼痛程度和有无隐性出血等，并加强抗凝、预防感染和制定阶段性的康复训练，以不断提高THA手术的治疗效果及安全性。由于本研究随访时间不长，选取样本量较少，缺乏假体材料分组设计方法等，因此其安全性及远期效果等方面尚需要进一步跟踪观察。

综上所述，对老年FNF患者应用后外侧小切口入路实施THA术，具有术中出血量和术后引流量少、安全性高、住院时间短，以及术后髋关节功能良好等优势，疗效满意。