宫腔镜宫腔粘连分离术98例临床分析

王晓辉 奈嫚嫚 刘艳丽 张俊青 王鲁文 任琛琛*

郑州大学第三附属医院 1)妇产科 2)生殖中心 3)医务部公共卫生科 郑州 450000

宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)是由于刮宫手术、宫腔炎症以及宫腔术后感染等原因引起的子宫肌壁粘连症状，是临床常见的妇科疾病之一[1]。近年来，随着优生优育观念的增强和临床诊疗技术的进步，由于人工流产和子宫肌瘤进行刮宫手术操作的人数有一定增多，但同时也造成了子宫内膜受损、IUA发生率的增加[2]。宫腔镜是临床上诊断IUA的“金标准”，也能够通过准确定位粘连位置保证粘连分离术的顺利进行[3]。本研究回顾性分析了2015-04—2018-04间在我院确诊并行宫腔镜粘连分离术(transcervical resection of adhesion，TCRA)的98例患者的临床资料，分析可能影响其临床疗效以及术后妊娠的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015-04—2018-04间在我院确诊为IUA并行TCRA的患者98例，年龄(28.8±7.3)岁。纳入标准：经宫腔镜确诊为IUA；年龄20～40周岁的育龄女性；术后有妊娠需求；病例及随访资料齐全。排除标准：排除男方不孕原因；排除因生殖器疾病或其他严重疾病引起的不孕；术后两年辅助受孕者。根据临床指标，参照“宫腔粘连临床诊疗中国专家共识”中的IUA诊断分级标准[4]将患者分为IUA轻度37例、中度49例、重度12例。

1.2方法所有患者均在月经干净3～7 d后接受常规TCRA，闭经患者例行检查后即可入院接受手术。全麻后，取膀胱截石卧位，术前用探针进行宫腔深度探测，宫腔扩张器扩张宫颈位置以便置入宫腔镜。宫腔镜检查确认粘连范围和粘连程度后，采用微型剪刀分离粘连，使宫腔形态恢复正常。术后放置圆形节育环，同时给予通明质酸钠处理预防二次粘连。术后均采用抗生素预防感染，同时采用雌激素和孕激素序贯疗法人工周期3个月。

1.3疗效评价和随访患者出院3个月在月经周期干净3～7 d后进行宫腔镜复查。疗效评价。痊愈：闭经者月经恢复，经量减少者增加至正常水平，宫腔形态正常，双侧输卵管开口清晰可见；有效：月经恢复但月经量没有恢复至正常水平，宫腔形态形成，宫颈输卵管口至少一侧清晰可见；无效：月经未回复或月经量没有改善，宫腔再次粘连。随访所有患者的术后妊娠情况，至妊娠则结束随访。未出现妊娠者最短随访2 a，最长随访至2020年4月。

1.4统计学处理数据均采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料采用例数[n(%)]表示，2组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用非参数秩和(Mann-Whitney)检验。采用单因素和多因素Logistic回归分析法分析影响疗效和自然妊娠的危险因素。P<0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1影响患者TCRA术后疗效的单因素分析98例宫腔粘连患者术后3个月后复查结果：53例治愈、31例有效、14例无效，治愈率为54.08%(53/98)，总有效率(痊愈和有效人数总和)为85.71%(84/98)。其中，轻度治愈率为86.49%，总有效率高达100%；中度患者治愈率为40.82%，总有效率为89.80%。根据复查疗效评价将患者分为治愈组、有效组和无效组，分析患者的临床资料与术后疗效的相关性。结果显示：不同粘连程度、术前月经情况、刮宫次数、宫腔粘连范围和性质组间疗效分布差异有统计学意义(P<0.05)，其中粘连程度重、闭经、刮宫次数多、粘连范围广以及肌性粘连的患者术后治愈率较低。见表1。

表1 影响TCRA术后疗效的单因素分析

2.2影响TCRA术后疗效的多因素Logistic回归分析将患者分为有效(治愈+有效)和无效两组，以患者TCRA术后疗效为因变量，纳入表1中的指标进行多因素Logistic回归分析，方法为“条件-向前”。结果示：粘连程度、刮宫次数、粘连范围是影响TCRA术后疗效的独立影响因素。见表2。

表2 影响TCRA术后疗效的Logistic多因素分析

2.3影响TCRA术后自然妊娠的单因素分析随访结果显示，98例患者2 a内自然受孕率为52.03%(55/98)。比较妊娠组与无妊娠组间一般及临床资料结果如表3所示：术后2 a妊娠与未妊娠组间术前宫腔粘连程度、术前月经情况、子宫内膜厚度、宫腔粘连性质差异有统计学意义(P<0.05)。其中术前重度宫腔粘连、闭经、术前子宫内膜厚度小、肌性粘连的患者无妊娠的概率更大。见表3。

表3 影响TCRA术后自然妊娠的单因素分析

2.4影响TCRA术后自然妊娠的多因素Logistic回归分析以患者TCRA术后2 a内是否自然受孕为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示：粘连程度、子宫内膜厚度及粘连性质可能是影响TCRA术后自然妊娠的独立影响因素。见表4。

表4 影响TCRA术后妊娠的Logistic多因素分析

3 讨论

IUA的病因多是由于宫腔内膜受到机械损伤或炎症因子侵袭，子宫内膜基底层被破坏，缺血缺氧状态下上皮细胞和间质细胞生成障碍，血管生成受阻，导致子宫内膜难以修复，发生粘连。宫腔粘连打破了子宫内壁剥离、修复、重塑的周期性生理过程，因此，最直接的临床表现是月经量减少，周期紊乱，甚至闭经，严重者可导致怀孕后流产，甚至不孕。临床研究表明，TCRA能够准确地完全分离粘连部分，恢复子宫内腔形态，配合雌激素治疗修复子宫内膜[5]。然而，部分患者TCRA术后可能发生再次粘连和妊娠不易现象，因此本研究通过研究98例IUA患者的临床资料，分析影响术后疗效和妊娠的影响因素。研究结果显示，TCRA术后三个月治愈率为54.08%，总有效率为85.71%，与文献报道的基本一致[6]。粘连程度分级是根据患者的粘连范围、粘连性质、月经状态、刮宫史、妊娠史等综合评估进行划分的，因此，粘连程度分级反映了子宫内膜受损的整体状况。叶小丽等[7]分析了112例行TCRA术治疗的IUA患者的临床疗效，轻度患者的有效率最高，中度次之，重度最差。吴琼蔚等[8]的一项纳入767人的临床研究结果显示，宫腔镜治疗IUA的手术有效性与宫腔粘连的程度有关，粘连越严重，效果越差(χ2=9.45，P=0.000)。本研究也发现，粘连程度与术后疗效之间关系密切，轻、中度粘连的患者治愈率和有效率均显著高于重度粘连。除此之外，单因素分析结果发现刮宫次数、月经情况、粘连范围和性质均与临床疗效关系密切。而多因素分析显示，重度粘连、刮宫次数多、粘连范围大都可能是影响TCRA术后疗效的独立危险因素，与文献报道基本一致[9-10]。文献报道指出[11]，90%的IUA患者是由于刮宫过度引起的，刮宫过度可导致子宫内膜变薄、受损严重，因此TCRA术后恢复情况变差。而人工流产常有刮宫操作，尤其是未经产女性宫口较紧、宫颈较长，容易出现术前紧张，导致手术时间延长、宫颈损伤的可能性增加[12]。而反复流产使子宫内膜变薄受损，增加感染机会，同时也增加IUA的发生率。粘连范围常被研究者认为是评估粘连严重程度的一个重要指标，粘连范围越大，术后宫腔形态恢复和月经恢复量越差[8]，与本研究结论一致。

不孕是宫腔粘连的严重不良后果，而TCRA术后子宫恢复是妊娠的前提条件。国外一篇综合性研究报道称TCRA术的妊娠率在60%左右，而本研究中随访两年的结果显示自然受孕率为52.03%，与之前结论基本一致。张建洁[13]研究发现，宫腔操作次数、发病原因、粘连程度、手术效果、术后妊娠时间是影响术后妊娠率的主要因素，而患者年龄和手术前后月经情况对其并无影响。进一步分析其原因发现，宫腔操作次数主要影响宫腔的粘连程度，而宫腔粘连程度是影响手术效果的主要因素。术后恢复好的患者其子宫内部结构和形态恢复最好，月经正常，因此妊娠概率增加。本研究结果显示，术后自然妊娠与粘连程度、术前月经情况、术前子宫内膜厚度以及粘连性质关系密切，进一步多因素分析结果显示，粘连程度、子宫内膜厚度以及粘连性质是影响术后自然妊娠的独立因素，与现有研究基本一致，且该因素与术后疗效的影响因素较为相似，分析可能是因为术后疗效也是术后自然妊娠的决定性因素之一。结缔组织是一种瘢痕组织，质地坚硬，无子宫内膜覆盖，分离后内膜难以覆盖，再次粘连的发生率增加，严重影响术后疗效。钱芳波等[9]研究结果发现，膜性粘连治愈率最高，肌性粘连预后次之，结缔组织性粘连治愈后最差，进而可能影响妊娠结局。本研究结果显示，粘连性质比粘连范围对术后妊娠的影响更加重要，分析其原因可能是因为结缔组织性粘连术后再次粘连的发生率高，子宫内膜难以修复，不易胚胎着床，从而降低了自然妊娠的概率。

综上所述，本研究认为宫腔粘连程度、刮宫次数、术前子宫内膜厚度、粘连范围及粘连性质是影响术后疗效和妊娠的主要因素。因此，该结果除了需要引起临床重视以外，还应该加强育龄女性的健康教育、宣传合理避孕方式，减少人工流产次数和刮宫次数，进而降低IUA的发病以及后续妊娠的影响。