输尿管软镜碎石和后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石临床价值研究

周真真

河南科技大学第一附属医院泌尿外科 洛阳 471000

输尿管上段结石是泌尿外科临床发病率较高的上尿路结石之一，对于药物排石、体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)等治疗无效及直径较大等结石患者应尽早行手术治疗。目前输尿管上段结石的手术方式较多，如经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、输尿管镜碎石术(ureteroscope lithotripsy,URL)、输尿管软镜碎石术(flexibel ureteroscopic lithotripsy,FURL)、后腹腔镜输尿管切开取石术(Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy, RLU)等[1]。本研究通过对76例行碎石、取石手术治疗的输尿管上段结石患者的临床资料进行分析，以探讨FURL术和RLU术对输尿管上段结石患者的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2019-07间我科收治的76例输尿管上段结石患者的临床资料。纳入标准：(1)术前经常规腹部立位平片+静脉肾盂造影、泌尿系超声及CT扫描等检查明确诊断为单侧输尿管上段结石。(2)结石直径1.0～3.0 cm。排除标准：(1)肾功能明显受损、先天性输尿管畸形或狭窄。(2)并发肾肿瘤或肾结核。(3)严重全身感染性疾病。(4)有腹腔手术史。根据不同手术方法分为FURL组和RLU组,每组38例。2组患者的基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者基本资料比较

1.2方法术前完善影像学检查明确结石部位、大小等。气管插管全身麻醉。RLU组：患者取健侧卧位，腰桥托高，常规消毒、铺巾。经腋中线髂嵴上2 cm处(A点)切开皮肤2 cm，钝性分离肌层达腰背筋膜。撑开此筋膜达腹膜后间隙，食指探入腹膜后间隙并紧贴腰背筋膜推开腹膜置入自制气囊，充气500～600 mL扩张后腹膜腔隙。维持3～5 min后放出气体，建立后腹膜操作间隙。然后在腋前线肋缘下(B点)做0.5 cm切口，腋后线及肋缘下(C点)做1 cm切口，分别置入5 mm、10 mm Trocar。腹膜后间隙注入CO2，压力保持15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔镜下置入操作器械，沿腰大肌找到输尿管及输尿管结石。切开输尿管并完整取出结石后将双J管置入。4-0可吸收缝线间断缝合输尿管切口，明确止血彻底后留置腹腔引流管，缝合皮肤穿刺切口。FURL组：患者术前留置双J管l～2周。取截石位，先用F8.0/9.8硬性输尿管镜拔出双J管。斑马导丝引导下上行至肾盂后退输尿管硬镜，留置斑马导丝。顺输尿管软镜鞘插入输尿管软镜并在直视下进入输尿管上段或肾盂，人工注水保持视野清晰，定位结石后，置入200 μm的钬激光光纤，钬激光碎石能量设置为0.8～1.2 J/10 Hz,粉末化碎石(碎石直径<2 mm)。联合应用取石网篮将肾盂内残余的较大结石尽最大可能取净。术后常规留置4 F双J管[2-3]。

1.3观察指标(1)手术成功率、手术时间、术中出血量、住院时间。(2)术后第3天一次结石清除率，术后3个月复查尿路平片，若无结石残留或结石直径≤4 mm的临床无意义残石，判定为一次结石清除和最终结石清除。(3)并发症。

2 结果

2.1手术相关指标2组患者手术均获成功，无中转开放手术。FURL组手术时间及术后住院时间短于RLU组，术中出血量少于RLU组，但一次结石清除率低于RLU组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组最终结石清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术指标及结石清除情况比较

2.2术后并发症FURL组术后出现寒战、高热各1例，给予抗感染治疗后好转，并发症发生率为5.26%(2/38)。RLU术后出现持续漏尿3例，采取抗感染、充分引流、留置尿管等措施后漏尿停止，并发症发生率为7.89%(3/38)。组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后均获随访6～12个月，其间均未出现严重血尿及输尿管狭窄等并发症。

3 讨论

RLU术和FURL术是临床常用的治疗上尿路结石的手段。RLU于直视下取石，几乎可一次性将结石完整取出。但该术式通过手术切口、腹膜后间隙注入CO2、输尿管切口实施手术和取石，手术创伤大，存在切口感染、尿漏等并发症的风险，术后患者恢复慢。此外，对术者准确定位输尿管结石、切开缝合输尿管操作水平、持镜助手默契配合度等要求较高。因此术者需掌握腹腔镜下后腹膜间隙的解剖学特点和具备娴熟的腹腔镜操作技能，才能缩短手术时间和减少术中出血量[4-5]。

输尿管软镜通过泌尿系统自然腔道实施手术，同时配合钬激光无疑进一步提高了对结石的粉碎率。具有安全有效、术后恢复快等优点。此外，因输尿管软镜具有镜体纤细且弯曲自如等特点，可直达肾脏各盏进行手术，对上移至肾盂或肾盏的结石的清除效果更为可靠，有效提高了碎石效果和降低了输尿管穿孔和术中出血等风险[6-7]。虽然有研究指出，FURL于术前2周预置双J管扩张输尿管预置双J管会给患者带来不必要的有创操作，增加其不适感和经济负担；但预置双J管可提高手术成功率和降低术中、术后并发症的风险，有助于减少术中球囊扩张器的使用率、缩短手术时间，是一种安全可行的方法[8]。FURL术前必须考虑结石部位、密度、负荷(数量、大小)，以及集合系统的结构形态等因素对结石清除率的影响。对结石密度及负荷大的结石，采用输尿管软镜钬激光碎石可延长手术时间，不能彻底碎石，部分患者可能需要2次或以上手术方可取得较为满意的结石清除率。因此，术前通过CTU检查，对上述因素进行评估，排除不适于FURL术的患者[9-10]。

本研究结果显示：FURL与RLU术治疗输尿管上段结石均有较高的治疗效果及安全性。其中RLU术一次结石清除率更为可靠，而FURL术手术创伤小，术后恢复时间更短，与有关研究的结果一致[2-4]。

综上所述，FURL术与RLU术治疗输尿管上段结石，均有可靠效果及安全性。其中RLU术一次结石清除率高，而FURL术手术创伤小，更有利于患者术后恢复。临床可根据患者病情及术者自身经验等合理选择。