S.T.O.N.E.肾结石评分系统对经皮肾镜取石术的预测作用

蒋召强 单磊 王向阳 姬彤宇 苏祥 王嘉南 万昌勇

河南省人民医院泌尿外科 郑州 450003

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前处理肾盂肾盏多发、复杂性结石应用最广泛的治疗方案，具有清除结石确切、手术创伤小、术后恢复快的优点[1-2]。为预测PCNL术后是否残留结石及出现并发症，研究人员建立了诸多评估模型及评分系统，其中被广泛应用的是S.T.O.N.E.肾结石评分系统。但该评分系统从构建至今尚不足十年，国内外学者对S.T.O.N.E.评分及其子项目的预测价值仍存在异议[3-6]。基于此，本研究回顾分析了我院2017-10—2019-06间136例肾结石患者的临床资料，进一步评估S.T.O.N.E.肾结石评分系统在PCNL术的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院泌尿外科2017-10—2019-06间因肾结石行PCNL的住院患者临床资料。排除标准：(1)未满18周岁。(2)有开放或微创手术治疗肾结石史。(3)患侧术前已行肾造瘘或留置输尿管支架管。(4)术前未在我院行泌尿系平扫CT。(5)术中发现脓肾仅行肾造瘘者。(6)资料不完整无法判断结石清除状态及是否出现并发症者。共纳入136例符合标准的患者，其中男88例(64.71%)、女48例(35.29%)；年龄25～78岁，平均52.04岁。左肾结石75例(55.15%)，右肾结石61例(44.85%)。体质指数(BMI)17.40～33.66 kg/m2，平均24.54 kg/m2。ASA Ⅰ级27例(19.85%)，Ⅱ级96例(70.59%)，Ⅲ级13例(9.56%)。

1.2 S.T.O.N.E.肾结石评分系统利用术前CT平扫和S.T.O.N.E.肾结石评分系统对患者肾结石状况进行评分。该评分系统总分5～13分，包括5个参数：(1)结石最大横截面积(S)，0～399、400～799、800～1599和≥1600 mm2依次计1～4分。(2)穿刺通道长度(T)，沿0°、45°和90°线测量结石中心至皮肤的距离，三者平均值≤100 mm和>100 mm分别计1～2分。(3)梗阻程度(O)，无或轻度肾积水计1分，中或重度积水计2分。(4)结石累及肾盏数目(N)，1个肾盏受累、2～3个肾盏受累和完全鹿角形结石分别计1～3分。(5)结石硬度(E)，结石CT值≤950 HU和>950 HU分别计1～2分[4-5]。

1.3手术方法静吸复合麻醉，取截石位，常规消毒、铺巾。膀胱镜直视下于患侧置入输尿管导管，留置尿管。改俯卧位，超声引导下定位并穿刺目标肾盏。筋膜扩张器逐号扩张，建立操作通道，置入标准肾镜。采用EMS碎石清石系统处理结石，检查无残石后，留置输尿管支架及肾造瘘管，术毕。术后第3～7天复查腹部平片(kidney，ureter and bladder，KUB)并逐步拔除尿管及造瘘管。

1.4观察指标(1) 依据术后1周内KUB评估是否存在残石，计算清石率(无残留结石患者数/患者总数)。如术前影像学提示阳性结石，术后KUB未见患侧上尿路高密度影或可见的高密度影<4 mm定义为结石清除状态，反之为结石残留。对于阴性结石，术后需复查泌尿系超声，必要时行CT平扫，评估标准同上。(2)观察PCNL术中及术后30 d内是否出现并发症，采用欧洲泌尿外科协会推荐的改良Clavien分级系统对并发症分级并记录结果。

2 结果

2.1 S.T.O.N.E.评分与结石清除率136例患者均顺利完成手术，结石清除率为72.06%(98/136)，无残石组和结石残留组术前一般资料比较无显著差异(P>0.05)，见表1。在结石特征方面，2组结石最大截面积(t=-3.717，P=0.001)、梗阻程度(χ2=4.539，P=0.033)和累及肾盏数目(χ2=46.871，P<0.001)差异有统计学意义。临床资料方面，结石残留组的手术用时更长(t=-3.829，P<0.001)，术中术后输血的比例更高(χ2=4.675，P=0.031)，其余临床资料无显著差异(P>0.05)。纳入患者的S.T.O.N.E.评分为5～13分，平均(8.21±1.74)分，无残石组和残留结石组分别为(7.63±1.49)分和(9.68±1.45)分，2组间存在显著差异(t=-7.260，P<0.001)。其中2组间S评分(χ2=24.032，P<0.001)、O评分(χ2=4.539，P=0.033)和N评分(χ2=46.871，P<0.001)的差异有统计学意义，而T评分和E评分无显著差异(P>0.05)，见表2。Logistic回归分析显示，PCNL术后是否残留结石与S.T.O.N.E.评分相关(OR=2.542，95%CI：1.782～3.628，P<0.001)。子项目中的S评分(OR=2.824，95%CI：1.750～4.557，P<0.001)和N评分(OR=4.334，95%CI：2.504～7.503，P<0.001)也与结石残留相关。而T评分(P=0.880)、O评分(P=0.050)和E评分(P=0.275)与术后结石清除状态无明显相关性，见表3。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者S.T.O.N.E.评分各参数分值比较[n(%)]

表3 S.T.O.N.E.评分及各参数与结石残留的关系

2.2 S.T.O.N.E.评分与并发症依据改良的Clavien分级系统评估，共计54例患者(54/136，39.71%)出现并发症，其中43例为I级、3例为Ⅱ级、4例为Ⅲ级、4例为Ⅳ级(脓毒性休克转ICU继续治疗)。无并发症组和并发症组S.T.O.N.E.评分分别为(8.07±1.67)分和(8.41±1.84)分，但2组差异无统计学意义(t=-1.098，P=0.274)。Logistic回归分析显示是否出现并发症与S.T.O.N.E.评分及其各个参数均不相关(P>0.05)，见表4。是否输血与S.T.O.N.E.评分同样不相关(OR=1.456，95%CI：0.854～2.479，P=0.167)。

表4 S.T.O.N.E.评分及各参数与并发症发生的关系

3 讨论

平扫CT是经皮肾镜取石术前常规检查之一，其图像客观，受结石性质、呼吸运动、操作医师水平的影响小，诊断的敏感性和特异性较腹部平片和超声更高。Okhunov等[4]从平扫CT图像中选取了结石大小、穿刺通道长度、梗阻情况、受累肾盏数目和结石硬度5个指标设计了S.T.O.N.E.肾结石评分系统，并将其用于PCNL术前评估，各参数获取简便，无须特殊软件及计算方法，可重复操作，在临床应用中有一定的优势。

本研究分析了该评分系统与PCNL术后清石率的关系，发现结石残留组的术前S.T.O.N.E.评分较无残石组更高。在子项目中，结石最大截面积和累及肾盏数目在2组中同样差异明显，结石残留组的结石最大截面积更大，累及的肾盏数目更多。Logistic回归分析提示，结石残留与术前高S.T.O.N.E.评分相关，参数中的S评分和N评分也是术后残石的独立预测因素，这与多项研究的结果一致[6-9]。本研究中，2组的穿刺通道长度无显著差异，T评分与清石率也不相关。分析原因，或许是随着手术技术的日益完善成熟，穿刺通道长度并不增加手术难度，国内外的研究也证实了这一点[4-6]。Al-Adl等[10]认为肾积水程度与结石清除状态有相关性，但潘俊等[11]、Noureldin等[8]和Akhavein等[9]的研究提示梗阻程度与术后结石残留并无明显相关，本研究中，2组的肾积水程度虽有差别，但Logistic回归分析发现该差别与结石残留的相关性并不显著，所以O评分与清石率的关系仍有待进一步的多中心研究证实。本研究中无残石组和结石残留组的结石CT值分别为(1115.82±310.95)HU和(1128.74±235.87)HU，陈星等[5]和苑海春等[6]的研究中2组患者结石密度的均数也都在1000 HU以上，这与国外研究中入组患者的情况有所不同，但S.T.O.N.E.评分系统中E评分截断值设定为950 HU[4]，因此E评分的有效性或许与截断值的设定有一定关系。此外，钬激光、气压弹道、超声等多元化碎石装置在临床的应用让各种成分的结石均能得到高效的清除，这也一定程度削弱了结石密度对PCNL清石率的影响。

多项研究显示，S.T.O.N.E.评分及各项参数均与是否出现并发症不相关[5-8]，本研究的结果与此一致。郑秀龙等[12]在上述研究基础上重新分组，将无并发症和Clavien I级并发症归为A组，Ⅱ级及以上并发症为B组。结果显示，B组的S.T.O.N.E.评分更高(t=-4.37，P<0.01)，S和T评分与发生Ⅱ级及以上并发症相关(P<0.05)。本研究仿照此分组方式对数据再次分析，但2组的S.T.O.N.E.评分差异并无统计学意义(t=-1.038，P=0.301)；Logistic回归分析显示S.T.O.N.E.评分及其各参数与Ⅱ级及以上并发症的发生也无相关性(P>0.05)。当然，与郑秀龙等[12]的研究相比，本研究的样本量较少，可能会导致在统计学上不足以检测出评分系统与并发症的潜在相关性。

综上所述，S.T.O.N.E.肾结石评分及其子项目S评分、N评分是经皮肾镜取石术后结石清除率的有效预测因素，可以为临床评估肾结石患者预后提供依据。但该评分系统对并发症的预测作用尚待更多的循证学依据验证。考虑到本研究属于单中心研究，且样本量稍小，S.T.O.N.E.肾结石评分系统的有效性和准确性仍需后续多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究进一步评价。