运用智能康复治疗确认系统规范医保基金使用

朱晓龙

[摘要] 目的 设计开发一套智能康复治疗确认系统，杜绝在康复服务中可能存在骗取医保基金的某些环节。方法 以移动医疗管理技术与医院HIS无缝对接，开发以功能障碍为导向的康复治疗医嘱模块，以IC卡刷卡形式让患者或代理人核对确认完成康复治疗，以云技术处理存储数据。结果 使用康复治疗智能确认系统后使整个刷卡过程科学严谨、真实有效，且保障了数据的安全和日常工作正常运作。结论 优化治疗医嘱，规范治疗程序，确保医疗同质化，保障数据实时、真实、安全，遏制医保骗保问题。

[关键词] 医保基金安全;康复治疗;确认系统;医疗同质化;移动医疗

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）06（c）-0177-03

Using the Intelligent Rehabilitation Treatment Confirmation System to Standardize the Use of Medical Insurance Funds

ZHU Xiao-long

Department of Rehabilitation Medicine， Shenzhen Second People's Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518000 China

[Abstract] Objective To design and develop a set of intelligent rehabilitation treatment confirmation system to eliminate some links in the rehabilitation service that may defraud medical insurance funds. Methods The mobile medical management technology was seamlessly connected with the hospital HIS， and a dysfunction-oriented rehabilitation treatment order module was developed. In the form of an IC card swipe， the patient or agent was checked to confirm the completion of the rehabilitation treatment， and the cloud technology was used to process the stored data. Results After using the rehabilitation treatment intelligent confirmation system， the entire card swiping process was scientifically rigorous， true and effective， and the security of data and the normal operation of daily work were guaranteed. Conclusion Optimizing treatment orders， standardizing treatment procedures， ensuring homogenization of medical treatment， ensuring real-time， authentic and safe data， and curbing medical insurance fraud.

[Key words] Medical insurance fund safety; Rehabilitation treatment; Confirmation Ssysten; Medical homogenization; Mobile medicine

規范医保基金使用的目的在于杜绝医疗保险欺诈。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理的法规和政策，采取虚构医疗行为、谎报病情或夸大疾病的严重程度等方式，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为[1]。有关医疗项目成本损失的研究显示，医疗项目的成本损失，由欺诈造成的比率为0.47%～7.10%，平均欺诈损失率为4.23%[2]。2012年底我国参加城镇基本医疗保险人数为53 641万人，全年城镇基本医疗保险基金总支出为5 544亿元，按此比率，2012年我国城镇基本医疗欺诈性损失已达到26.05～393.62亿元的规模[3]。我国大陆省会城市综合医院康复服务现状调查分析表明目前仍缺乏行业管理标准和管理规范[4]，因此在康复医学科日常工作某些不规范操作就更容易出现骗保的可能。

该文结合已有的设计运用智能康复治疗确认系统的实践探讨如何规范这些环节的操作，杜绝骗保，从而保障医保基金的安全。

1  容易影响医保基金安全的环节

1.1  医生开具医嘱环节

2010年出台的《社会保险法》第31条明确规定，医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。由于目前部分康复诊疗项目内涵描述不明确[5]，按单病种开具医嘱也很难概全需要康复治疗的所有病种，不同医生业务水平的差异致开具治疗医嘱的形式也有可能不同，在未制定一定规范的情况下可能多开或错开医嘱，无法保证医嘱的合理和必要，存在影响医保基金的规范使用。

1.2  治疗师实施治疗环节

治疗师是实施康复治疗的人员。大部分医院将需要长期进行康复训练的治疗项目开在长期医嘱中，之后是护士签字执行医嘱，而真正执行具体治疗的却是治疗师[6]，这样一来患者每天做了什么治疗，与治疗医嘱是否一致，可能存在开多做少、治疗项目不对或项目替代的操作，这些都是医保基金的不规范使用的表现。

1.3  治疗后的确费环节

医疗给付的特点决定社保机构会对医疗服务结果予以审查[7]。治疗师实施治疗后确认的治疗项目和数目才是患者治疗收退费核算的最终依据，由于这种特殊性，社保机构对康复医学科的审查环节特别重视康复治疗的确认记录，确认记录是治疗项目完成的记录痕迹。由于目前行业内没有统一的治疗确认记录模式，一旦治疗师没如实和患者核对并记录好，可能存在做少记录多、没做也记录的操作，使收费核算不准确，也是影响医保基金安全的行为。

2  智能康复确认系统的设计与运用

2012年，卫健委在《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》中明确提出，在“十二五”时期要全面加强康复医学能力和康复信息化建设，将康复医学发展和康复医疗服务体系建设纳入公立医院改革总体目标[8]。同时为积极落实《深圳市智慧医疗发展计划》。在此背景下，科室针对规范上述3个康复医学科容易影响医保基金安全的环节，以如何保障康复治疗医嘱开具与病情的相符、康复治疗具体实施的项目与医嘱的一致、康复治疗实施后如实确认为出发点，开发设计了该套“康复治疗智能确认系统”，并已申请计算机软件著作权。

2.1  系统的结构框架和运作模式

该系统包括云端服务器、固定刷卡终端、移动刷卡终端、配套IC卡、业务操作系统（含PC端和手机APP端）、发卡操作系统、刷卡操作系统、刷卡录像监控系统、患者知情同意书、使用教程、维护教程等。通过服务器连接医院的HIS系统，将无线网络覆盖于科室全部区域供移动终端连接使用，发卡系统设置在护士站，固定刷卡机放置于每个不同治疗部门，移动刷卡机配置多台供床边治疗师随身携带使用，录像监控系统放置于办公室专人监管，工作端APP系统部署到每个工作人员手机，患者端APP在入院登记时凭入院登记信息安装注册登录。系统的结构框架见图1。

该系统与医院的HIS系统无缝对接。患者入院后，护士发放给患者一张唯一身份的IC卡。医生在HIS或移动终端根据患者的功能障碍在设计的医嘱模块里选择开具医嘱。患者可在APP查看具体的治疗项目和时间安排。治疗师根据医嘱实施康复治疗，治疗结束，患者核对接受的治疗项目和次数并刷卡确认，对接受的服务质量也可以再通过APP进行反馈，部门管理者会对反馈的内容进行跟踪处理。确认后的数据保存于HIS系统，是患者出院时收退費核算的唯一依据。对该数据的分析也是科室日常工作的动态反映和工作量统计的依据。患者住院产生的数据永久保存于云端，支持多种途径随时查阅。见图2。

2.2  系统的运用

2.2.1 如何保障康复治疗医嘱规范开具  通过与医院HIS系统的对接，在系统中设置了以功能障碍为导向的康复治疗医嘱模板，在符合医保支付范畴内，根据科室的治疗特色和不同仪器的治疗特点，从患者局部功能障碍到整体功能障碍的不同，预设置不同功能障碍对应的处理原则、操作规范和治疗医嘱，保证同种功能障碍患者接受同质化的服务和收费，在明确功能障碍诊断的前提下，较传统的套餐式收费更精准化和人性化。提高了工作效率也规范了医嘱的开具形式，有什么障碍就开具什么治疗，杜绝了多开和错开医嘱。

2.2.2 如何保障康复治疗按医嘱规范实施  该系统以移动医疗形式，突破时间和空间局限，以信息智能化管理日常治疗程序。医生在HIS开具好治疗医嘱，治疗师在手机工作端APP、患者在患者端APP均可实时查阅医嘱项目和该医嘱项目对应的治疗实施方式，确保三方同步知情和互动。患者按照APP显示分配的治疗部门和治疗时间安排治疗，各部门治疗师必须按照医嘱项目实施对应的康复治疗。较传统的纸质治疗转介和HIS核查更实时、方便、精准。因为患者的知情，治疗项目的开展更公开透明，同时患者可以在患者端对接收的服务内容等进行评价反馈，有效防止治疗师人为改动治疗项目和数目，进而使医嘱更规范实施。

2.2.3 如何保障康复治疗实施后如实确认  革新地使用智能刷卡技术，患者接受完某一部门的治疗，需与责任治疗师共同核对确认所治疗的项目并刷卡确认，确认后的数据将实时自动上传到HIS，且全程不能人为修改数据，有未治疗的项目，系统将生成退费列表，由医生审核并确认退费。同时刷卡过程都有录像功能，保障系统收费数据的真实、准确。确认后的数据存储于HIS数据库，HIS与社保系统建立远程链接，实现医保机构审查的实时跟踪和永久保存。

3  讨论

3.1  智能确认系统的特色与创新

该系统的应用优化康复治疗医嘱，预先设置的医嘱模块是经过不同部门日常临床需求和医保政策要求的情况下制定的，以功能障碍为导向更好符合诊疗需求和规范，保障康复治疗的同质化。医嘱模板还制订成册，每项医嘱都有开具原则和操作规范;规范整个治疗程序，信息化实时获取患者转介信息，所有康复治疗项目均须按照医嘱执行，治疗时间事先合理安排，使康复治疗工作规范有序进行。做到了有医嘱必执行、有治疗必刷卡、有取消必反馈、有反馈必处理的原则是该套系统规范治疗程序的体现。

3.2  智能确认系统带来的社会效益和影响

2012年人社部下发了《社会保险工作人员纪律规定》，这是全国首个就社会保险基金安全出台的一部准法规性文件，对社会保险工作人员提出了严格要求，深圳社保也在严厉打击欺诈骗保的行为。该系统的设计，以保障医保基金安全为出发点，运用智能信息化手段，解决康复治疗过程中容易出现影响医保基金安全的操作环节。以优化医嘱建立以功能障碍为导向的医嘱模块保证同质化服务;以规范治疗程序提高医患知情互动;以智能确认操作使得收费过程更加严谨和透明。

经过1年多的试运行，制定了康复治疗智能确认系统的操作细则和运作人员问责制度，确保整个刷卡过程科学严谨、真实有效。同时也建立了一套系统故障应急方案，当系统操作或网络出现异常时，能及时有效应对，保障数据的安全和日常工作正常运作，推动行业信息化建设的进步，共同维护医保基金的安全，给社会带来积极影响。

[参考文献]

[1]  潘虹，黎鼎如.我国医保智能审核系统应用现状分析[J].中国医院管理，39（2）：81-82.

[2]  张博，李旭.智能控制多功能康复关怀脑卒中治疗组合系统的设计与应用[J].中国医学装备，2016（2）：33-35.

[3]  杨毕辉，王继伟，褚晓静，等.军队医院地方医保基金运行的智能监管实践[J].中国数字医学，2015，10（12）：65-67.

[4]  刘嘉，张莹，丁海云，等.基于DEA模型的三级综合医院康复医疗服务效率分析[J].中华医院管理杂志，2015（5）：344-347.

[5]  张安平.以规则为核心的医保智能审核系统探析[J].信息系统工程，2018（11）：37.

[6]  谢星宇，沈阳，田晓会，等.移动互联网下的智能化下肢康复治疗仪控制系统设计[J].无线互联科技，2018，133（9）：71-73.

[7]  杨惠玲.医保智能监控系统的运行对医保患三方影响的探讨[J].世界最新医学信息文摘，2017（44）：18-20.

[8]  苗淑颖.社保基金监督工作的难点及对策研究[J].财经界：学术版，2016（7）：170-171.

（收稿日期：2020-03-19）