子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的远期疗效评估

吕军, 马犇, 余莉萍

广州市第一人民医院妇产科(广东广州 510180)

子宫肌瘤是育龄妇女高发病，随着生活水平提高，传统治疗不能满足众多子宫肌瘤患者的需求。应用子宫动脉栓塞术(UAE)治疗子宫肌瘤是近20多年发展起来的微创新技术[1]，其通过阻断子宫动脉及其分支达到阻断肌瘤血供，从而抑制肌瘤生长使肌瘤萎缩、甚至坏死后被吸收或排出体外，UAE优势在于创伤小、能保留子宫[2-3]。我院自90年代末始应用UAE治疗子宫肌瘤，积累了丰富临床经验，本研究对因子宫肌瘤采用UAE患者进行长达15年的追踪研究，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择1999—2009年在广州市第一人民医院因子宫肌瘤行UAE治疗妇女181例，选择条件：UAE前经B超或MR确诊子宫肌瘤，年龄≤50岁，UAE后能定期随访。患者年龄22～50(38.2±6.1)岁，<35岁31例，35～45岁137例，>45岁13例。单纯黏膜下肌瘤26例，非黏膜下肌瘤[肌壁间或(和)浆膜下肌瘤]131例，多发性肌瘤24例。月经过多导致贫血[血红蛋白(Hb)≤100 g/L]39例中，黏膜下肌瘤25例，非黏膜下肌瘤5例，多发性肌瘤9例，其中轻或中度贫血(Hb≥60 g/L)33例，重度贫血(Hb<60 g/L)6例。

1.2 UAE方法 患者局麻下经皮穿刺一侧股动脉并采用Seldinger′s技术置管，在动脉数字减影血管造影(DSA)引导下将5F-Cobra导管经髂外动脉、腹主动脉插入对侧髂总动脉、髂内动脉，造影确定子宫动脉走向及观察肌瘤染色，在导丝引导下超选择将3F导管插入子宫动脉并灌注栓塞剂进行栓塞，造影证实其血流完全阻断。把导管退到腹主动脉后再插进同侧髂总动脉，经髂内动脉插进子宫动脉，同法栓塞该侧子宫动脉，手术结束后拔出导管。栓塞剂选择聚乙烯醇颗粒或海藻酸钠微球，及明胶海绵颗粒[4]。

1.3 病例追踪 UAE后至少每年复查1次，选择UAE后第1、2、5、10、15年结果与UAE前进行比较。追踪内容：(1)阴道多普勒超声检查并记录子宫、肌瘤的三维径线及体积大小。(2)记录月经周期、经量及持续时间。(3)检查血常规记录Hb值。

1.4 疗效评估

1.4.1 子宫、肌瘤体积变化 把UAE后子宫、肌瘤体积(多发性肌瘤者计算各肌瘤体积之和)与UAE前比较算出子宫、肌瘤体积缩小率(体积缩小率=(治疗前体积-治疗后体积)÷治疗前体积×100%)。显效：肌瘤体积缩小>50%，有效：肌瘤体积缩小20%～50%，无效：肌瘤体积缩小<20%[5]。

1.4.2 UAE前伴月经过多者记录UAE后主观经量改善 显效：月经量减少>50%；有效：月经量减少20%～50%；无效：月经量减少<20%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件, 两组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用2检验。

2 结果

2.1 随访总体情况 (1)行子宫或肌瘤切除23例(因肌瘤明显增大手术11例，剖宫产同时切除12例)，术后终止追踪；(2)年龄>45岁的13例患者UAE后15年已全部进入绝经期，为减少绝经影响疗效观察，UAE后15年的统计去除这组13例病例。

2.2 UAE后子宫、肌瘤体积变化 UAE后子宫和肌瘤的平均体积缩小率见表1，平均肌瘤体积缩小率在UAE后1年达60.4%，UAE后5年达到最高(70.5%)，UAE后10年有所降低，在UAE 15年又呈上升趋势，平均肌瘤体积缩小率在UAE后1、2、5、10及15年之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，不同年间平均子宫体积缩小率比较差异也无统计学意义(P>0.05)。

表1 UAE后子宫、肌瘤的平均体积缩小率

2.3 不同类型肌瘤疗效比较 UAE后1年，黏膜下肌瘤组肌瘤缩小疗效与非黏膜下肌瘤组比较差异有统计学意义(P<0.05)，黏膜下肌瘤组疗效更显著；UAE后2年和5年，两组肌瘤缩小疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。UAE后1年、2年及5年，黏膜下与非黏膜下两组肌瘤病例月经过多症状均明显改善，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗前月经过多伴贫血39例均在UAE后半年内贫血改善(Hb≥100 g/L)。见表2。UAE后肌瘤坏死从阴道排出或坏死后吸收肌瘤消失24例，其中黏膜下肌瘤19例，其他类型肌瘤5例，肌瘤坏死排出时间均在UAE后半年内，肌瘤吸收完全消失时间均在UAE后1年内。

表2 不同类型子宫肌瘤UAE疗效比较 例

2.4 UAE后妊娠 UAE后妊娠34例共36次(2例妊娠2次)，其中黏膜下肌瘤1例、非黏膜下肌瘤33例，最早妊娠在UAE后5个月；稽留流产10次(10/36，均在妊娠早期)，人工流产11次，足月分娩15次。足月分娩15例均非黏膜下肌瘤患者，其中顺产3例，剖宫产12例(12/15)，合并前置胎盘2例(2/15)，产后出血1例(1/15)，UAE后4年内分娩11例(11/15)，4年后分娩4例(4/15)。剖宫产同时行肌瘤剔除10例，患者要求剖宫产术同时切除子宫1例，剖宫产后宫缩乏力并发产后大出血行子宫切除术1例。

2.5 UAE对月经影响及其他不良反应 UAE前月经规律、月经量正常122例中，23例(18.9%)UAE后出现月经持续时间延长、周期改变或经量减少，在UAE后半年内月经持续时间及周期恢复正常，UAE后1年内月经量恢复。UAE后闭经1例，患者35岁、黏膜下肌瘤，UAE后5个月肌瘤消失，UAE后检查卵巢功能正常，经雌孕激素序贯疗法无效。大部分病例UAE后1周内有发热、下腹痛、下肢乏力等短期反应，但无出现严重近期或远期不良反应。

3 讨论

子宫肌瘤在妇产科疾病中占有较大比例，其治疗方法多样，应用UAE治疗是法国学者Ravina最早在1995年报道，因创伤小、可保留子宫该技术很快在世界范围传播。UAE引入国内并公认为是治疗子宫肌瘤微创新技术有十几年历史，因应用时间短国内只有短期疗效报道，我院采用该技术较早，且UAE后对肌瘤体积变化、月经过多改善及生育力有长期系统临床研究[3-4]。本文长达15年临床观察显示，平均肌瘤体积缩小率在UAE后1年达到60.4%、5年达到最高水平(70.5%)、10年有所下降(61.1%)、15年又回升(67.1%),但平均肌瘤体积缩小率在各个监测年之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因：UAE后10年平均肌瘤体积缩小率降低可能是，治疗时年龄≤45岁病例(168/181)治疗后10年仍处在生育年龄或围绝经期,子宫有新生肌瘤长出使超声检查肌瘤体积增加；治疗后15年年龄≥35岁病例(150/181)逐渐进入围绝经期或绝经后期，绝经后肌瘤继续萎缩变小，平均肌瘤体积缩小率呈回升趋势。黏膜下肌瘤组平均肌瘤体积缩小率在UAE后第1年明显高于非黏膜下肌瘤组(P<0.05)，UAE治疗对肌瘤引起月经过多疗效显著，39例治疗前月经过多伴贫血病例在UAE后半年内贫血改善，UAE后1年月经过多症状消除、总有效率100%，治疗后5年内未见月经过多症状复发。

本文治疗后肌瘤坏死排出或坏死后吸收肌瘤完全消失24例(24/181)，肌瘤坏死后排出发生在UAE后半年内，肌瘤坏死后完全消失在UAE后1年内。分析UAE治疗机制：子宫肌瘤血供主要来源于子宫动脉的分支，供应肌瘤血管行走在肌瘤假包膜、终端营养肌瘤组织，供应肌瘤血管与正常子宫组织血管缺乏交通网，肌瘤与正常子宫组织相比生长分裂活跃对缺血缺氧耐受力差，当阻断子宫动脉使肌瘤急性缺血而坏死，特别黏膜下或靠近宫腔的肌瘤坏死后会被挤出宫腔从阴道排出；恰恰相反，子宫是具有丰富血供的器官，子宫血供主要来源于子宫动脉，小部分来源于卵巢动脉、阴道动脉及阴部内动脉交通支，子宫组织血管交通网丰富，当阻断双侧子宫动脉也不至于造成子宫缺血坏死。但UAE也有造成闭经或以后生育潜在风险：(1)通常卵巢血供主要来源于腹主动脉分出卵巢动脉部分来源于子宫动脉的卵巢支，少数人卵巢血供主要来源于子宫动脉的卵巢支，后者UAE治疗的同时栓塞剂有可能误入到子宫动脉的卵巢支，从而影响到卵巢血供造成卵巢功能减退[3]；(2)阻断双侧子宫动脉有造成子宫内膜缺血而损伤风险，特别黏膜下肌瘤坏死或继发感染引起宫腔粘连等问题。本研究中1例35岁UAE后继发闭经患者，是较早期行UAE治疗病例，随后我们技术上加以改进，通过超选择栓塞供应肌瘤血管并合理选择栓塞剂大小与种类，尽量避免栓塞剂误入供应卵巢或子宫内膜的动脉避免导致其功能受损[4,6-7]，无再发生治疗后闭经现象。治疗后妊娠36人次，最早妊娠在UAE后5个月，稽留流产病例均发生在妊娠早期，无死胎死产，但前置胎盘发生率(2/15)和剖宫产率(12/15)偏高，剖宫产率高主要与患者年龄偏高、不孕比例高及要求剖宫产同时行肌瘤剔除有关。

UAE治疗有别于手术和药物，药物仅抑制肌瘤细胞体积而不能减少细胞数目，常导致停药后复发,而UAE使肌瘤缺血坏死然后被吸收或排出, 肌瘤细胞数目明显减少或消失，UAE弥补手术不足，其创伤少安全、复发率低、能满足要求保留子宫的患者需求。总而然之，UAE治疗对黏膜下肌瘤或伴有月经过多的子宫肌瘤疗效确切，能保留子宫给患者提供多一种治疗选择，对年轻肌瘤妇女可避免或延迟子宫切除，对接近更年期患者UAE后肌瘤缩小、症状缓解，随后过渡到自然绝经，但UAE对卵巢或子宫内膜有潜在风险，继而有造成闭经或对以后生育影响，故对有生育要求妇女要慎重。