健康孕妇6 154例妊娠晚期羊水指数与D-二聚体的关系
2020-09-26王秋明王焕萍刘侃
王秋明, 王焕萍, 刘侃
河南省人民医院产科(河南郑州 450003)
羊水指数(amniotic fluid index,AFI)是妊娠晚期重要的检测指标，羊水过多或者羊水过少是产科常见的并发症，对妊娠期处理及妊娠结局有重要影响，并且增加孕妇心理压力[1-2]。D-二聚体与血液高凝状态密切相关，有研究认为D-二聚体异常升高可影响胎盘循环，造成羊水偏少[3-4]。妊娠期、特别是妊娠晚期，D-二聚体偏高是共识，但是其具体范围还缺少相关研究[5]。本研究统计我院7年来6 154健康孕妇妊娠期晚期同时查AFI及D-二聚体临床数据，研究孕晚期D-二聚体的中位数及AFI与D-二聚体的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011年6月至2018年6月在妊娠晚期于我院门诊或病房2 d内查AFI和D-二聚体的患者。纳入标准：(1)单胎妊娠；(2)AFI和D-二聚体的检查时间的差在2 d之内。排除标准：(1)胎儿畸形或染色体异常；(2)有明确原因所致的羊水量异常，如胎膜早破、过期妊娠等；(3)有产科合并症或者并发症者。共6 154个晚孕期2 d内同时查产科彩超(含AFI)和D-二聚体的数据纳入本研究。收集孕妇年龄、孕周、AFI、D-二聚体、诊断等数据。
1.2 诊断标准 羊水量异常的诊断标准参照第 8版《妇产科学》中的有关诊断标准。羊水过少诊断标准：B 超检查应用AFI≤5 cm；羊水偏少诊断标准：5 cm
2 结果
2.1 一般情况 6 154例晚孕期妇女羊水过少组157例， 羊水偏少组1 034例，羊水正常组4 738例，羊水过多组225例。D-二聚体为1.34(0.87，2.16)mg/L，年龄(30.58±4.85)岁。6 154例晚孕期妇女有708例孕妇D-二聚体≤0.5 mg/L，占总人数的11.5%。4组D-二聚体比较差异无统计学意义(H=3.65，P=0.27)；4组年龄比较差异无统计学意义(F=7.45，P=0.13)。见表1。
表1 4组年龄及D-二聚体的比较
2.2 相关性分析 AFI与D-二聚体线性相关关系较弱(r=0.031,P=0.001)。
3 讨论
正常的羊水量为胎儿运动、生长和发育提供必要的内环境。羊水量异常增加医疗引产和早产的发生率，影响胎儿预后，同时增加孕妇及家属心理负担。在妊娠早期，羊水主要是由母体血浆经胎膜进入羊膜腔的透析液，以及胎儿细胞外液体经未角化的皮肤进入羊膜腔的成分组成，妊娠中晚期，胎儿尿液和呼吸道分泌物逐渐成为羊水的主要来源[6]。
AFI是妊娠晚期重要的监测指标。影响羊水量的因素有很多，如胎儿畸形、染色体异常、胎盘胎膜因素、母体因素、药物等。针对羊水量少的治疗包括羊膜腔灌注和药物治疗[7]。羊膜腔灌注效果明显，但是为有创操作，且有多种风险，如感染、胎盘早剥、胎膜早破等，不易被接受，并且很多羊水偏少患者因无合适穿刺位点无法进行羊膜腔灌注[8]。除普通补液治疗外，已报道的针对羊水偏少的药物主要是基于降低血液黏滞度、改善胎盘循环或许有助于提高羊水量的推论，包括低分子肝素[9]、复方丹参[10]、黄芪[11]等，目前报道最多的是低分子肝素，但是也均是小样本的报道，参考价值有限。
D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一，D-二聚体升高反映继发性纤溶活性增强，是体内高凝状态和血栓形成的重要指[12]。孕产妇血液处于高凝状态，机体为了维持凝血与纤溶的动态平衡，纤溶系统作用也会相应增强，使得交联纤维蛋白降解产物增加，D-二聚体水平较非孕人群高。Gutiérrez García等[13]的研究102例孕妇早、中、晚孕期血浆D-二聚体值，发现超过该界定值的孕妇比例分别为36例 (37.1%)、91例(93%)和101例(99%)。毛佩敏等[14]研究140健康孕妇孕早期和孕晚期的D-二聚体，发现孕早期有45名(32.14%) 超过此值，而孕晚期则有139名(99.29%) 超过此值，妊娠孕早期D-二聚体应<0.92 mg/L，孕晚期D-二聚体应<4.14 mg/L。但是以上样本量均较少，本研究包含6 154个孕晚期D-二聚体数据，其中位数为1.34(0.87,2.16)mg/L，其中89.5%的孕妇D-二聚体高于0.5 mg/L。本研究与以上研究结果有所不同，考虑是地区差异或者上述研究样本量较少所致。
低分子肝素由普通肝素经化学或酶学方法解聚而成。低分子肝素的药理学作用是通过与抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ)结合，抑制凝血因子Ⅹa活性，从而快速抑制血栓形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。低分子肝素对血小板功能、脂质代谢的影响小，引起出血的不良反应小，且生物利用度高达90%以上[15]。低分子肝素可抑制多种凝血因子的生成，并降低其活性，有效改善血液的高凝状态，减少血小板与凝血因子的消耗，减少纤维蛋白的形成，减少D-二聚体的前体物质生成，从而降低血浆中 D-二聚体水平[16]。低分子肝素不通过胎盘，美国食品与药品管理局(FDA)将其定为妊娠期B类药物。
低分子肝素目前在产科应用越来越普遍，已被报道用于治疗或者预防多种妊娠期疾病，如妊娠合并抗磷脂综合征、复发性流产、妊娠期高血压疾病、羊水过少、胎儿生长受限、中晚期脐动脉血流异常等[17]。但是目前仅有关于低分子肝素防治自然流产的专家共识，并且该共识认为对于不明原因的反复自然流产、反复生化妊娠和反复种植失败患者使用低分子肝素能否改善妊娠结局尚缺乏依据[18]。目前关于低分子肝素治疗妊娠期高血压疾病、羊水过少、胎儿生长受限、中晚期脐动脉血流异常等报道均为小样本研究，其参考价值有限。临床上应避免低分子肝素超适应证和超常规剂量使用。
低分子肝素治疗羊水过少理论假设为：低分子肝素增强抗凝血酶的抗凝活性，改善机体的高凝状态，改善子宫胎盘血液循环和胎盘功能，使胎儿血液循环量、尿量增加，继而羊水量增加；低分子肝素的抗血栓作用有利于子宫胎盘血流改善，保持微循环流畅；肝素抑制纤维蛋白形成，维持绒毛细血管基底膜的通透性，有利于增加胎儿血供，从而增加羊水量[19]。但是还没有研究来证实这一假设。
虽然低分子肝素在临床上广泛应用于治疗羊水过少，但是关于低分子肝素治疗羊水过少的研究较少，且均为小样本研究，认为低分子肝素能有效治疗羊水过少，参考价值有限。本研究发现4组间D-二聚体无明显差异，且在羊水过少组、羊水偏少组和羊水量正常组还有逐渐增高的趋势，进一步相关分析发现D-二聚体和AFI有较弱的正相关。这一研究结论与现有认识相悖，也对通过低分子肝素降低D-二聚体、改善胎盘循环治疗羊水量少提出了质疑，还需要进一步的大样本研究来证实这一结论，减少低分子肝素在产科的滥用。
孕晚期D-二聚体为1.34(0.87,2.16)mg/L，有89.5%的孕妇D-二聚体高于0.5 mg/L， 但是4组间比较差异无统计学意义，通过低分子肝素改善循环治疗羊水过少需要大样本研究来论证，避免低分子肝素的过度使用。
