术中3种不同保温措施对经尿道前列腺电切术患者寒战的影响

钱旭芳, 姜映华, 刘旭东

湖州市中心医院手术室(浙江湖州 313003)

良性前列腺增生症(benign prostate hyperplasia, BPH)是泌尿外科最为常见的一种老年男性疾病，伴随着年龄的增长，发病率递增[1]。目前经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)已替代了开放手术，成为治疗BPH的经典术式[2]。但由于术中需不断持续电切液冲洗，且行此手术者多为老年患者，人体机能衰退，术中易引发低体温[3]。低体温对人体危害多[4]，如增加手术部位感染、增加患者耗氧量、增加压疮发生率、影响凝血功能导致出血较多、心脏功能异常甚至危及生命。因此，为减少TURP患者术中低体温，减少寒战发生率，我院采用充气式温毯机加温、冲洗液加温、充气式温毯机加温联合冲洗液加温3种中保温方案对患者进行物理保温措施，检测患者生命体征变化的同时，记录患者体温及寒战发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年12月至2018年12月我院96例因BPH择期行TURP的患者，年龄52～75岁。

纳入标准：前列腺体积60～80 g，术前ASA Ⅰ～Ⅱ级。术前血常规白细胞在正常范围，术前尿常规白细胞0～3/HP，术前1 d病房测得体温(36.5±0.7)℃，均采用腰硬联合麻醉，术前均签订知情同意书。

排除标准：术前发热(≥38℃)或低热(≤34℃)、上呼吸道感染、泌尿生殖系统感染、前列腺体积>90 g预计手术时间超过100 min、围手术期服用抗精神类药物或可能会影响术中体温的药物者、严重心脑血管疾病者、严重甲状腺功能低下或亢进者。

1.2 研究方法 术前所有患者均禁食8 h，接患者进入手术室前在病房中测量口腔温度(T1)；手术室温度设定22～24℃，湿度40%～50%；患者进入手术室后连接心电监护仪监测生命体征，持续低流量吸氧(2 L/min)，同时测量口腔温度(T2)；麻醉成功后5 min(T3)、麻醉成功后10 min(T4)、术中持续冲洗10 min(T5)、持续冲洗30 min(T6)、持续冲洗60 min(T7)、持续冲洗90 min(T8)、冲洗结束时(T9)、手术结束时(T10)各时间点患者口腔温度、心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及心肌耗氧量情况。冲洗液均为0.9%氯化钠溶液，均采用等离子电切装置，术中静脉滴注液体均在恒温箱中加热至35～37℃。恒温水箱设定35～37℃；充气式温毯机加温(美国史密斯公司，Level IRSnuggle WarmR)，温度调节至40℃。温毯机及普通棉被覆盖范围为脐部以上至颈部以下。

1.3 分组 A组为充气式温毯机加温组(n=30)：温毯机+普通棉被。具体操作如下：采用充气式温毯机加温，温度调节至40℃，覆盖范围为脐部以上至颈部以下，同时充气式温毯机表面加盖手术室常用普通棉被，术中冲洗液为术前60 min摆放在手术室内的0.9%氯化钠溶液。B组为冲洗液加温组(n=30)：具体操作如下：术中盖手术室常用普通棉被，覆盖范围为脐部以上至颈部以下，术中冲洗液均采用0.9%氯化钠溶液冲洗液恒温箱中加热至35～37℃。C组为充气式温毯机加温联合冲洗液加温组(n=30)：具体操作如下：采用充气式温毯机加温，温度调节至40℃，覆盖范围为脐部以上至颈部以下，同时充气式温毯机表面加盖手术室常用普通棉被，术中冲洗液均采用0.9%氯化钠溶液冲洗液恒温箱中加热至35～37℃。

1.4 监测项目 (1)呕吐及肌肉酸痛等不良反应；(2)生命体征监测：HR、MAP；(3)心肌耗氧量：与测量体温同时，记录各时间点收缩压及HR，心肌耗氧量≈HR×收缩压[5]；(4)寒战程度(Wrench分级[6])及发生率：无寒战为0级；毛发竖立和(或)外周血管收缩和(或)外周青紫，不伴肉眼可见的肌肉颤动，为1级；仅伴一组肌肉颤动，为2级；一组以上但非全身肌肉颤动，为3级；全身肌肉颤动，为4级。

2 结果

2.1 3组一般资料的比较 3组患者在年龄、体质指数、总输液量、冲洗液总量、手术时间、前列腺体积的比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料的比较

2.2 3组不同时间点口腔温度比较 3组患者口腔温度在不同时间节点存在明显差异(F=376.254，P=0.000)，同一组患者在不同时间节点存亦存在明显差异(F=75.531，P=0.000)，组间和时间点相互作用(F=25.173，P=0.000)。3组患者口腔温度在不同时间节点变化趋势异同，但C组较为平稳，3组两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组不同时间点口腔温度比较

2.3 3组呕吐及肌肉酸痛等不良反应的比较 B组发生呕吐及肌肉酸痛率明显高于A、C两组，差异有统计学意义(P<0.05)；A、C两组发生呕吐及肌肉酸痛差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组呕吐及肌肉酸痛等不良反应的比较 例(%)

2.4 3组寒战发生率及寒战程度(Wrench分级)比较 B组寒战发生率最高，相比于A、C两组，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组寒战程度(Wrench分级)采用Ridit分析，B组与A组、C组可置信区间无重复，差异有统计学意义(P<0.05)；A、C两组分级出现重复区间，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组寒战发生率及寒战程度(Wrench分级)比较 例

2.5 3组不同时间点HR、MAP比较 3组患者HR、MAP在不同时间节点存在明显差异(F=21.011，P<0.000；F=15.132，P<0.000)，同一组患者在不同时间节点存亦存在明显差异(F=22.705，P<0.000；F=18.762，P<0.000)，组间和时间点相互作用(F=5.243，P<0.000；F=1.937，P=0.048)。3组患者HR、MAP在不同时间节点变化趋势异同，但C组较为平稳，3组两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组不同时间点HR、MAP比较

2.6 3组心肌耗氧量比较 3组患者心肌耗氧量在不同时间节点存在明显差异(F=22.781，P<0.000)，同一组患者在不同时间节点存亦存在明显差异(F=25.257，P<0.000)，组间和时间点相互作用(F=4.276，P=0.048)。3组患者心肌耗氧量在不同时间节点变化趋势异同，但C组较为平稳，3组两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 3组心肌耗氧量比较

3 讨论

一般人体正常核心体温(core temperature, Tc)为(37.0±0.4)℃，低体温指Tc低于36℃，围手术期发生率较高，为45%～90%[3]，主要为麻醉因素、手术室环境、患者肢体暴露、输液输血、患者年龄、长时间手术、体腔散热、腹腔冲洗等因素所致，一旦发生，患者出现产热减少、增加散热、体温下降，尽管此时患者代谢率下降、耗氧量减少、机体器官组织对缺氧和缺血的耐受力增加，导致术后寒战、增加心血管并发症、出现凝血功能异常、切口感染率上升、麻醉苏醒延迟等诸多并发症。人体体表温度区域差异性较大[3]，在室温22～25℃时，头部温度稍高，约33℃，足部最低，约27℃。有研究表明[4]，人体散热大于产热时，四肢体温逐渐下降，人体保护机制将产生的热量集中在核心以保证生理功能正常运行，因此Tc较为稳定。亦有研究表示[7]，Tc的波动是反映人体整体机能温度变化的指标。一般选择测量Tc的区域主要为口腔、鼻咽部、直肠、肺动脉、食管远端等，尽管肺动脉为测量Tc最为准确的地方，但测量时需借助Swan-Ganz肺动脉导管，操作繁杂，不做常规测量Tc方法；直肠虽简单，但由于TURP术中患者截石位，直肠比邻前列腺，影响手术操作；因此，本研究采用测量口腔温度来反映Tc，操作简单，患者耐受性好。

TURP患者年龄段主要为60岁以上，而年龄是影响围手术期体温的一个较为重要的因素之一[8]。一般而言，老年患者由于机体功能退化，新陈代谢下降，对人体温度变化及外界温度变化敏感性均下降，机体对自我调节能力差，不能较好地适应外界环境温度变化，易产生低体温。本组研究中3组患者年龄差异无统计学意义(P>0.05)，表明本组数据在一定程度上具有可比性，以减少因年龄差异性所致结果异常。

TURP术中不可避免进行静脉输液，临床上称之为“冷稀释”[9]，由于人体血液受到外来液体的稀释，易直接诱发患者出现低体温。有研究表明[10]，在23℃室温环境中，如输注23℃液体1 000 mL，则需消耗人体热量16 kcal，才能将此1 000 mL液体升温至37℃，一旦出现机体不能及时补充热量，将会导致人体温度下降约0.3℃。在本研究中，术中静脉滴注液体均在恒温箱中加热至35～37℃，以避免因静脉输液所致“冷稀释”导致低体温发生，影响实验结果。

TURP术中持续膀胱灌注冲洗液亦属于“冷稀释”。有研究声称[11]，冲洗液进入膀胱不能立即使血液和组织加温，因而冲洗液所致机体热量流失并非术中发生低体温的主要原因。也有学者认为[12]，尽管冲洗液进入膀胱不能立即使血液和组织加温，但经过加温的冲洗液进入膀胱，却能增加患者体内热量，由此可减少术中寒战发生率。在本研究中，单纯冲洗液加温组患者体温均低于充气式温毯机加温组和充气式温毯机加温联合冲洗液加温组，由此可见，单纯冲洗液加温对于TURP术中患者保暖效果不佳。在寒战发生率及寒战分级中，单纯冲洗液加温组均明显高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此我们推断：充气式温毯机加温联合冲洗液加温，对于TURP术中保温效果较好，能明显减少寒战发生率。分析原因如下：首先，能减少患者呕吐及肌肉酸痛不适，提高患者舒适度。TURP患者呕吐及及肌肉酸痛不适原因较多，主要为刺激可直接干扰人体胃肠道蠕动；麻醉刺激呕吐中枢，同时麻醉亦能出现低血压而引起胃肠道血管低灌注引发呕吐；TURP手术刺激前列腺周围迷走神经出现呕吐[13]；且TURP术中，往往低体温、呕吐和寒战伴随发生，寒战会增加肌肉组织无氧酵解出现局部乳酸堆积，引发疼痛不适。本研究发现，术中采用充气式温毯机加温联合冲洗液加温，术中呕吐及肌肉酸痛不适发生率显著低于其他两组，由此可见，充气式温毯机加温联合冲洗液加温，可显著减少TURP患者呕吐及肌肉酸痛不适，提高患者舒适度。

其次，有利于稳定患者生命体征。有研究表明[14]，人体温度下降0.5～1.0℃，即可出现寒战，不仅人体耗氧量增加4倍，血液动力学亦出现相应变化，同时增加机体中枢兴奋性，导致心率和血压变化。在本研究中，充气式温毯机加温联合冲洗液加温组的HR和MAP在各时间点较其余两组明显平稳，波动较小，差异有统计学意义(P<0.05)；但在单纯充气式温毯机加温组和单纯冲洗液加温组，HR和MAP波动较大，且我们统计数据显示，伴随麻醉成功后，出现短暂HR和MAP下降，随后逐渐升高，可能为机体温度下降后出现寒战，导致人体骨骼肌痉挛和收缩有一定关系。

最后，降低心肌耗氧量。心肌耗量主要受HR、心肌收缩力及心室壁张力的影响，但前负荷不变，心肌耗量可间接以HR×收缩压衡量[15]。当人体体温下降时会抑制心肌收缩力，刺激机体分泌糖皮质激素如儿茶酚胺，可明显增加心脏后负荷，从而加重人体心肌缺氧。本研究数据表明，在充气式温毯机加温联合冲洗液加温组，心肌耗氧量明显低于单纯充气式温毯机加温组和单纯冲洗液加温组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明充气式温毯机加温联合冲洗液加温可有效降低TURP患者术中心肌耗氧量，其原因可能为降低患者收缩压、减慢HR、改善患者心肌收缩力有关。

综上所述，在TURP术中，充气式温毯机加温联合冲洗液加温对于老年患者保温效果最好，不仅可显著降低患者术中寒战发生率和降低寒战分级，同时可显著降低患者HR和收缩压，降低心肌耗氧量，提高TURP手术安全性的同时，亦增高患者舒适度，值得临床推广与应用。