丙泊酚静脉麻醉与七氟烷吸入麻醉对腹腔镜胃癌治愈性切除术患者炎症反应及术后恢复的影响

张琳, 任黎栋, 杨冬青, 钟静红

1余姚市中医医院麻醉科(浙江宁波 315400); 2余姚市人民医院麻醉科(浙江宁波 315400)

2018年全球癌症报告显示胃癌是全球第三大常见癌症，2018年确诊100万例，死亡78.3万例，占全部癌症死亡人数的8.2%[1]。目前早期手术切除是胃癌最有效的治疗方式，随着医疗技术的发展，腹腔镜下胃癌治愈性切除术已经广泛应用于临床中。腹腔镜下胃癌治愈性切除术创伤面积小、出血量低、减少术后疼痛、康复速度快和并发症较少等多个优点[2]。但腹腔镜下胃癌治愈性切除术由于手术过程中需要二氧化碳气腹，气腹容易引发高碳酸血症和再灌注损伤，这些损伤会刺激机体产生应激反应，引起炎症因子分泌紊乱及术后脏器功能障碍[3-4]。所以腹腔镜下胃癌治愈性切除术对麻醉技术要求比较高，需要对麻醉方法进行优化选择，力争减少手术的应激反应[5]、平衡炎症因子的表达、最大程度地降低再灌注损伤，提高手术后恢复质量并减少手术恢复时间[6]。目前腹腔镜胃癌治愈性切除术丙泊酚静脉麻醉和七氟烷吸入麻醉均能够达到满意的麻醉效果，但因两者麻醉作用方式不相同，其在调控机体促炎因子和抗炎因子、保护患者免疫功能及对患者术后恢复质量的影响尚无详细的研究。本研究将比较丙泊酚静脉麻醉和七氟烷吸入麻醉对腹腔镜下胃癌治愈性切除术患者炎症反应及术后恢复的影响，优化选择腹腔镜下胃癌治愈性切除术患者的麻醉策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)入院病理诊断确诊为胃癌；(2)肿瘤分期为Ⅰ期或Ⅱ期；(3)麻醉ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级；年龄介于18～70周岁；(4)患者及家属同意并愿意配合。排除标准：(1)合并严重心、肺、肾、内分泌、免疫、血液、精神疾病患者；(2)丙泊酚、七氟烷麻醉药物过敏患者；(3)体质指数(BMI)>30 kg/m2患者；(4)语言交流和理解能力障碍患者。

按照纳入和排除标准，选择2018年1—12月在本院行腹腔镜胃癌治愈性切除术的60例患者随机分为丙泊酚组和七氟烷组，两组各30例患者。丙泊酚组患者男、女为21、9例，年龄为(54.19±8.26)岁，体重(64.15±8.49)kg，肿瘤分期Ⅰ期、Ⅱ期为17、13例，麻醉ASA分级Ⅰ级、Ⅱ级为8、22例，手术时间为(254.29±20.14)min。七氟烷组患者男、女为19、11例，年龄为(52.58±9.46)岁，体重(63.74±10.24)kg，肿瘤分期Ⅰ期、Ⅱ期为16、14例，麻醉ASA分级Ⅰ级、Ⅱ级为10、20例，手术时间为(249.07±24.15)min。两组患者以上各项比较均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。离心机购于美国THERMO公司；真空采血管购于美国BD公司；人血清炎症因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10的ELISA检测试剂盒购于美国Abcam公司。

1.2 方法 患者进入手术室后常规监测心电和血压并给予面罩吸氧，局部麻醉建立右颈内静脉血管通路，按照患者体重给予盐酸戊乙奎醚注射液。左桡动脉穿刺置管，全程监测有床动脉血压。丙泊酚组和七氟烷组患者均根据体重静脉给予咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵进行常规诱导。通过面罩纯氧加压通气，待脑电双频指数≤50后气管插管，然后连接麻醉机并控制通气。丙泊酚组患者采用注射泵注射丙泊酚3～6 mg/(kg·h)持续维持麻醉；七氟烷组患者吸入大约2.5%的七氟烷持续维持麻醉，调整氧流量2 L/min以维持七氟烷的浓度≥1.0 MAC。两组连接麻醉机后，均采用常规术前消毒处理，实施腹腔镜胃癌治愈性切除术，切皮前、术中均给予常规镇痛、维持肌松、预防呕吐。两组手术过程中均全称监测脑电双频指数、血流动力学、心率、心电图、血压。手术结束前10 min左右停止丙泊酚输注或七氟烷吸入，并同时停止术中镇痛药物泵注。手术结束后两组均静脉输注新斯的明及阿托品拮抗残余肌松，待患者清醒并达到拔管指征后拔除气管导管，于PACU观察1 h无异常反应则回病房，术后给予常规自控静脉镇痛。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者麻醉前、气腹2 h、手术结束、术后24 h和术后48 h的平均动脉血压和心率。(2)采集两组患者麻醉前、气腹2 h、手术结束、术后24 h和术后48 h外周静脉血并分离血清，按照ELISA试剂盒操作流程测定两组患者血清炎症因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10的浓度。(3)采用QoR-40术后恢复质量量表对患者术后24 h和48 h恢复质量进行评估[7]。

2 结果

2.1 心率 两组患者麻醉前和术后48 h心率比较差异无统计学意义(P>0.05)，丙泊酚组患者在气腹2 h、手术结束和手术结束24 h时心率低于七氟烷组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各时间点心率比较 次/min

2.2 平均动脉血压 两组患者麻醉前和术后48 h心率平均动脉血压差异无统计学意义(P>0.05)，丙泊酚组患者在气腹2 h、手术结束和手术结束24 h时平均动脉血压低于七氟烷组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各时间点平均动脉血压比较

2.3 促炎因子TNF-α、IL-6和IL-8 麻醉前两组患者TNF-α、IL-6和IL-8比较差异无统计学意义(P>0.05)。七氟烷组患者气腹2 h、手术结束、术后24 h和术后48 h血清IL-6和TNF-α水平显著高于丙泊酚组(P<0.05)。七氟烷组患者手术结束时血清IL-8水平显著高于丙泊酚组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者TNF-α、IL-6和IL-8比较

2.4 抗炎因子IL-10 麻醉前和术后48 h两组患者抗炎因子IL-10比较差异无统计学意义(P>0.05)。七氟烷组患者气腹2 h、手术结束、术后24 h血清IL-10水平显著低于丙泊酚组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时间点抗炎因子IL-10比较

2.5 术后恢复质量 术后24 h七氟烷组患者QoR-40评分中身体舒适度、情绪状态、疼痛和总得分低于丙泊酚组(P<0.05)。术后48 h七氟烷组患者身体舒适度、疼痛和总得分低于丙泊酚组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后恢复质量QoR-40评分 M(P25,P75)

3 讨论

术中和术后早期炎症反应是手术创伤、麻醉诱导、术中核心温度降低和疼痛共同导致的结果[8]。严重的炎症反应会引起感染、伤口恢复迟缓、器官衰竭等一系列的不良反应。麻醉不仅要保持患者呼吸和血流的稳定以保障手术顺利完成，而且要平衡机体免疫应激，促进患者术后恢复。选择和优化麻醉方式，尽可能控制术中和术后炎症反应，提高患者术后恢复至关重要。

本研究结果显示丙泊酚组患者在气腹2 h、手术结束和手术结束24 h时心率和平均动脉血压均低于七氟烷组，且与麻醉诱导前相比升高幅度较小，说明丙泊酚静脉麻醉能减轻麻醉诱导和手术创伤对患者血流动力学的影响。国内段坦炎[9]研究显示，七氟烷吸入麻醉对表柔比星化疗的乳腺癌根治术患者血流动力学维持方面优于丙泊酚，这与本研究结果不一致，推测原因可能是：(1)不同器官系统的影响；(2)不同化疗药物的影响；(3)不同患者群体的影响。

正常情况下，机体的促炎因子如TNF-α、IL-6和IL-8和抗炎因子如IL-10的含量处于相对动态平衡状态[10]，手术创伤和麻醉诱导会导致促炎因子的大量分泌，机体为了抑制炎症反应的恶性发展，会分泌大量的抗炎因子来抑制炎症反应，维持机体平衡[11]。本研究显示手术开始后两组患者的血清炎症因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10均较术前显著升高，这与理论相符合，说明手术创伤引起了机体的炎症反应；丙泊酚组患者手术开始后促炎因子TNF-α、IL-6、IL-8在所有或某些时间点显著低于七氟烷组，抗炎因子IL-10在某些时间点显著高于七氟烷组，且差异有统计学意义(P<0.05)。说明丙泊酚静脉麻醉在调控手术创伤和麻醉诱导炎症反应方面优于七氟烷吸入麻醉。多项研究表明丙泊酚能通过抑制巨噬细胞迁移、抑制促炎因子分泌、促进抗炎因子分泌等作用机制来调控机体炎症反应[12-13]，这与本研究结果一致。未来的研究中应该进一步探索丙泊酚抗炎作用的分子机制，明确其调节机体炎性反应及保护机体免疫功能的信号通路。

本研究通过QoR-40量表评价了两组患者的术后恢复质量，该量表可有效且可靠地评估患者全身麻醉术后的功能恢复程度，操作简单，目前在临床中已被广泛应用。本研究中术后恢复质量研究结果表明丙泊酚静脉麻醉较七氟烷吸入麻醉更能提高患者身体舒适度、改善患者情绪状态、减少患者术后疼痛。Latremoliere等[14]研究发现丙泊酚能调节疼痛信号通路中的重要受体，减轻患者术中和术后疼痛；Qiu等[15]研究发现丙泊酚通过抑制炎症细胞因子的释放，调节疼痛信号通路来降低疼痛；这些研究也从侧面支持了本研究结果。但是，全身麻醉术后恢复的影响是多种因素综合作用的结果[16]，虽然目前不同麻醉方法对术后恢复的影响越来越受到重视，未来的工作中外科医生和麻醉医生应加强合作，共同为患者的术后恢复努力。