纽曼系统模式对乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者肩关节活动度及生活质量的影响*

吴丹红, 何建群, 方珍

丽水市人民医院胃肠甲乳外科(浙江丽水 323000)

随着我国社会经济的高速发展以及人群生活方式的大幅度变化，各类恶性肿瘤的发病人数以及死亡人数在近些年以来均呈现出逐渐增高的趋势，其中乳腺癌占据了较大的比例。若干研究数据显示，乳腺癌在我国人群中的发病率早已成为女性各类恶性肿瘤中的第1位，并且持续多年[1-2]。尽管对于乳腺癌的研究不仅在国内、在世界范围内也一直就是医学界的绝对热点，但目前也没有能够对该恶性肿瘤的病因进行完整描述。若干假说试图对乳腺癌的发病、进展过程等进行解释，但目前尚没有一种理论可以得到世界范围内的普遍认可[3-5]。由于缺乏病因的有力支持，因此对于乳腺癌的治疗方法改进工作进展不快。目前在我国范围之内，采用外科手术切除癌变的组织后以放疗化疗等进行辅助的综合治疗方法，仍然是主流的乳腺癌治疗方案[6]。但乳腺癌手术所需要切除的范围还是较大，组织损伤比较严重，再加上术后制动以及手术所导致组织粘连等原因，超过30%的患者在术后会出现肩关节的活动度降低或者功能障碍，并可能合并上肢的淋巴水肿等各类并发症[7-8]。患者完成手术之后，一方面面临身体的组织出现缺陷，另外一方面又合并出现功能的障碍，容易导致其生活质量进一步下降。近些年，各种先进理念指导下的护理模式被应用于实际工作过程中，依托各护理模式的患者健康教育方法也在临床工作中显示了独特的优势。而纽曼系统护理模式就是其中较为经典的一种。该种模式下将患者视为独立的、开放的、系统的护理对象，分析压力源对于患者的影响，利用机体防御和干预措施等，对患者施行综合的干预，应对压力源[9]。该模式已经在若干方面取得了成功，但是将其作为理论指导的健康教育对于乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者的干预效果，尚缺乏文献报道。有鉴于此，本研究选择在我院完成乳腺癌手术的94例患者的资料进行分析，就纽曼系统模式对乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者肩关节活动度及生活质量的影响进行探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年10月之间在医院完成乳腺癌手术的患者94例的资料进行分析，本研究已经过我医院医学伦理委员会通过。

纳入标准：(1)经过病理检查确诊为乳腺癌，诊断标准参考《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[10]；(2)身体未患有严重合并症等可能对本研究结果造成影响的疾病；(3)按照医院给出的方案进行干预，数据完整可以进行分析；(4)意识清晰，可以进行正常交流。

排除标准：(1)病灶没有经过病理学或者临床的诊断，无法确诊是否为乳腺癌或者临床分期；(2)出现神志改变，无法配合治疗或者检查；(3)患者合并有消化系统、神经系统、免疫血液系统等疾病，可能对研究的结果造成影响；(4)数据不完整，无法分析；(5)出院后生存期不足3个月。

按照随机数字的方法将患者分为对照组(n=47)与观察组(n=47)。两组一般临床情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料对比

1.2 方法 全部患者均在医院完成乳腺癌根治手术。在患者住院治疗期间常规给予日常行为指导以及心理护理，并遵医嘱完成乳腺切口的护理等常规基础护理操作。对于患者治疗期间的饮食、洗澡、运动、休息等一系列的日常活动给予相应的指导和建议。对完成手术后乳腺部分可能出现的异常情况以及处理应急处理措施进行讲解。

1.2.1 对照组 患者接受常规的健康教育，具体如下：在患者住院治疗期间向患者常规讲述所患疾病以及乳癌伤口相关处置方法的一般知识，并且对患者的日常行为以及自护知识与技能进行讲解，患者出院后常规利用门诊复诊的机会进行随访。

1.2.2 观察组 患者在对照组患者基础上给予纽曼系统模式的健康教育，具体如下。

1.2.2.1 建立专业工作小组 以科室内护士长为组长，建立该种干预的小组，组成人员有本科室高年资护理工作人员和部分医师。由患者的主管医师对小组内人员进行乳腺癌术后恢复，特别是上肢淋巴水肿的相关知识培训，组长对组内人员进行纽曼系统模式内容的培训，并利用头脑风暴法制定出本研究的具体干预方案，时间进度安排，意外处理计划和评估措施等。

1.2.2.2 患者压力源的评估与确认 入院后对患者的心理状态进行评估，由护理人员主动与患者进行沟通，对患者目前所承受的压力情况进行分析，制定出具有个体化特性的健康教育方法。在纽曼系统模式中将压力分为内在压力、人际压力和社会压力3个方面[11-12]。患者的内在压力指面对乳房切除的操作和术后严重水肿等多种并发症的可能，相当比例的患者无法全面正确认识该项手术，再加上其本身罹患的疾病为癌症，因此普遍存在紧张、恐惧、悲观、失望等情绪。人际压力为患者由于身患绝症，害怕同周围人接触，聚集，参加日常社交活动，缺乏战胜疾病的信心，产生拖累家人的内疚感。社会压力指患者担心高昂的费用所带来的沉重经济负担。

1.2.2.3 针对压力源的护理干预措施下的健康教育 在患者接受手术前，护理人员要尽力缓解患者的心理压力，防止已经确定的各类危险因素对患者的手术结果构成危害，树立患者恢复健康的决心与信念。在患者进行手术前至少5 d，由护理人员向患者和家属发放关于乳腺癌切除手术及术后注意事项的手册，并且利用病房中的iPad向患者播放乳腺癌术后防止上肢淋巴水肿的院内外护理措施注意事项，并教授患者如何能够防止术后上肢水肿的出现。协助患者至少在手术前1 d开始进行手，腕部和整个上肢的运动，主要包括攥拳，屈伸手指，反复屈伸上肢等。医护人员在对患者讲解相关知识和上肢锻炼的方法时，需要利用通俗易懂的语言，使用富有亲和力和积极向上的态度与患者进行沟通，不能像照本宣科一样，将知识要点讲给患者完事。在完成手术后的3 d内，每天协助患者继续进行上肢的锻炼，鼓励患者利用健侧上肢辅助患侧进行运动，同时对患者的患侧上肢进行由远到近的按摩。术后4 d之后，鼓励患者独立坐起，利用患侧的上肢完成进食，刷牙等任务，协助患者完成利用患侧上肢摸健侧的肩膀或者患侧的耳朵等康复训练。在整个的训练过程中，要求患者的家属必须全程在场观看，并且从一开始听医护人员的叙述到协助医护人员的工作，最终过渡到由家属独立协助患者完成术后锻炼恢复工作。在患者适应以上训练之后，可以鼓励患者下病床进行大范围的活动，如进行爬墙训练，每天逐渐增加次数和频率，甚至可以进行负重的手指爬墙练习，但负重不要超过1 kg。注意在锻炼过程中注意患者的体力情况，不能过于劳累，但无论是医护人员还是家属，必须督促患者每天进行练习，不能中途停止。在患者住院治疗期间，医护人员需要注意患者的饮食结构的合理与均衡，期间还包括对于患者社交活动，家属沟通以及日常生活的指导。患者出院之后，由小组工作人员对其进行延续性的追访，利用电话和微信平台，对患者所提出的相关问题进行回答。医院定期组织乳腺癌同病患者的交流会和专家讲座，医护人员需鼓励患者多参加此类活动。在患者住院治疗期间，定期根据所给予患者的健康教育内容，向患者提出疑问，让患者通过自己的理解和语言进行回答，表述和演示。制造轻松愉快的氛围，避免紧张情绪，但需要注意保护患者的隐私。对于患者及家属无法理解的问题或者掌握错误的信息进行澄清和再次宣教，直到搞清楚为止。

两组的干预时间均从患者入院开始至出院后的3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 入院时和出院时的自护能力 使用自我护理能力测量表(Exercise of Self-Care Agency scale，ESCA)[13]对自护能力测定，该量表分为自我效能、自护知识、自护机能3个维度，分数越高代表自护能力越强。

1.3.2 入院时和出院时的焦虑与抑郁情况 使用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[14]对焦虑情况进行评分，该量表共14个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～56分之间，分数越高代表焦虑情况越严重。使用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[15]对抑郁情况进行评分，该量表共17个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～68分之间，分数越高代表抑郁情况越严重。

1.3.3 术后5 d和术后1个月的肩关节活动度情况 利用专门的量角器对患者患侧肩关节的活动情况进行测量，分为内收、外展、前屈上举和后伸4个动作。

1.3.4 出院时和出院后3个月的生活质量 使用健康调查简表(the MOS tiem short from health survey，SF-36)[16]对患者的生活质量进行测评，该量表分为生理智能、身体疼痛、精神健康、生理功能、情感职能、社会职能、一般健康状况和活力8个维度，分数越高表示生活质量越好。

2 结果

2.1 两组入院时和出院时的自护能力比较 出院时，两组患者ESCA量表各个维度评分均增加(P<0.05)。在出院时的组间比较中，观察组ESCA量表各个维度评分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组入院时和出院时的自护能力比较 分

2.2 两组入院时和出院时的焦虑与抑郁情况比较 出院时，两组患者抑郁和焦虑的情况均改善(P<0.05)。在出院时的组间比较中，观察组抑郁和焦虑量表的评分均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组入院时和出院时的焦虑与抑郁情况比较

2.3 两组术后5 d和术后1个月的肩关节活动度比较结果 术后1个月，两组患者肩关节各方面的活动角度均增加(P<0.05)，在术后1个月的组间比较中，观察组肩关节各方面的活动角度均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后5 d和术后1个月的肩关节活动度比较

2.4 两组出院时和出院后3个月的生活质量比较结果 出院后3个月，两组患者生活质量各个维度的评分均增加(P<0.05)，在出院后3个月的组间比较中，观察组生活质量各个维度的评分均高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组出院时和出院后3个月的生活质量比较 分

3 讨论

乳腺癌属于典型的高发性恶性肿瘤，该种疾病已经对我国乃至全球的女性人群的健康构成严重威胁。在绝大多数情况下，使用乳腺癌改良根治术仍然是最为主要的治疗方法之一。但是在实际操作过程中，乳腺癌患者需要将大量的癌变组织切除，还需要包括筋膜、部分肌肉等，手术的创伤程度较高。而且在术后短期内需要对患侧使用活动限制的方法促进恢复。该种术后出现淋巴水肿的比例极高，所谓淋巴水肿指的是淋巴系统因回流出现障碍，导致机体组织间隙的体液聚集，形成慢性的肢体肿胀。在乳腺癌的切除中，还需要对腋窝的多个淋巴结进行清扫，这会导致淋巴液的流通受到阻碍，引发上肢的淋巴结水肿，直接影响到肩关节的活动程度。如果没有及时对这种情况进行处理和纠正，就会直接使患者的生活质量降低。目前已经有若干报道显示，完成乳腺癌切除手术后，出现患侧上肢水肿的概率可以达到50%以上,而且随着术后时间的延长有不断增高的趋势[17]。如果改变这种情况，成为值得研究的课题。

作为一般的乳腺癌患者而言，很难接受自己罹患绝症的事实。因此在住院期间对于医护人员所教授的健康和自护相关知识能够接受的程度并不高。而且绝大部分接受手术的患者在出院之后仍然处于恢复过程中。不仅在生理上，在心理上对于这种巨大的创伤也需要一个漫长的适应过程[18-19]。所以患者需要在住院治疗期间获取更多的相关知识，自护机能同技巧，并且需要较长的时间去巩固和熟悉，在主观方面，患者也需要提升自己护理自己乳腺的信心与动力[20]。因此认为住院期间采用正确的健康教育方式对于提升患者的自护能力和生活质量，改善患者术后上肢水肿的情况，具有重要的意义。

本研究中所采用的基于纽曼系统护理模式是近些年所开发出的，一种新式的理念。在理论上该种理论主要强调各类压力源对于患者的作用和如何提升患者对压力的适应能力，特别需要关注的是患者的健康在各种压力的作用下所呈现出来的状态[21-22]。而护理人员需要准确对患者的压力情况进行评估，找到压力的源头，并进行正确的干预，维持机体或者系统的稳定或健康状态。对于乳腺癌的患者而言，无论是疾病本身，疾病的治疗过程，还是之后的并发症等对患者所产生的负面影响，都会成为巨大的压力源。这种压力会对患者的各类防御造成影响，最终形成不良的结局。而本研究中所采用的基于纽曼系统模式的健康教育强调了患者“人”的属性，而不是只看到疾病，其正确的应对机制，可以对患者的困难进行合理正确的干预，指导患者对自我状态进行调整，恢复机能。

在以往的认知中，认为完成乳腺癌手术的患者需要限制上肢活动，并且认为如果患者的活动过度会导致上肢水肿的出现。但是在本研究的模式中对这一理论进行了纠正。如果不进行及时的、贯穿于整个治疗期间的上肢功能锻炼，必然会引发肢体的功能障碍，甚至有出现冻结肩的可能。因此在手术前就给予患者相应的上肢活动指导。其意义不仅在于给予患者正确的功能恢复方式，也将患者的术后适应阶段直接提前到手术之前，这样可以充分挖掘与激发患者的正性心理，增强患者战胜并发症的信心，为尽快做好术后的适应打下良好的基础。在该模式下医护人员与患者良好的交流，也可以使患者更加自觉地配合治疗与护理过程中，提升患者的整体适应水平与自我护理能力。良好的健康教育开启了患者走向新生活阶段的大门，传统上给予患者的健康教育大多为以简单的知识灌输给患者及家属，这是单方向的知识传递，并没有办法对患者的理解和掌握程度进行实时的评价与反馈，可以简单理解成为属于填鸭式的教育[23-24]。患者多数情况下只能记下医护人员所述内容的一半左右，对于知识水平和受教育年限较低的患者，情况更不容乐观。而在本研究观察组的模式中，不仅要求医护人员在与患者交流时采用普遍可以听懂的语言，还要求在实际操作中患者与家属直接参与进来，不仅通过听觉，还要视觉、触觉等一起发挥作用，增强患者的记忆。而且还需要不定期复述已经做过陈述的问题，若出现偏差，还要进行反复纠正。这一方面加强了医护人员的责任心、细心和耐心，另外也加强了医患之间的沟通力度，使患者更加信任医务人员，对提升治疗的依从性与满意度具有重要作用。

本研究结果显示，经过一段时间的干预后，两组的自护能力均出现一定程度增加，两组的负面情绪也出现了明显的提升，但观察组的变化幅度更加明显(P<0.05)，提示观察组所使用的健康教育方法使患者对于各类相关知识的掌握更加牢固，理解也更为透彻，而且充分地交流以及知识和技巧的教授，也极大地缓解了患者的心理负担，减弱了负面情绪对疾病的治疗所带来的影响。经过院内和出院后的恢复，两组患者的肩关节活动度均出现一定程度的增加，但依然是观察组的增加幅度较大(P<0.05)。对照组在住院过程中也接受一定程度的健康教育和术后恢复指导，在出院后也会通过复诊等机会得到一定的指导，因此对于肩关节的恢复具有一定的效果。但这种干预较为被动的，其原始化、简单化的缺陷仍然十分明显，患者多以自我摸索护理经验为主，难以避免在操作过程中出现偏差和错误，使恢复的效果不佳。在基于纽曼系统模式的健康教育情况下，患者和家属对于各类康复知识的掌握更加良好，接受度更高，对于医护人员所给出的方案也更加信任，即使离开医院，也同医院保持联系，其肩关节锻炼的频率、依从性和效果也更为良好。在两组的生活质量对比可见，依然为观察组更加良好，这也是因为该组患者的恢复情况更好，可以从事更多的生活与社会活动，自我的躯体、角色、情绪、社会功能恢复更好。

综上所述， 使用纽曼系统模式干预乳腺癌手术患者，提升患者的自我护理能力，改善术后上肢淋巴水肿患者肩关节活动度和生活质量。