急性髓细胞白血病化疗后粒缺期感染患儿降钙素原及炎性因子的水平变化*

姚玉淑, 曲君君, 肖立娇

1天津市北辰医院检验科(天津 300400)； 2天津医科大学朱宪彝纪念医院特检科(天津 300134)

随着我国的社会经济发展，人们的生活环境与生活方式也出现较大变化。各类慢性疾病的发病率、致死率、致残率等指标，也出现逐渐增高的趋势。恶性血液疾病被认为是病情极为严重的一类血液系统疾病，又被称为造血系统的恶性疾病。相对于恶性肿瘤、糖尿病、脑卒中等疾病而言，恶性血液疾病的发病率尚不高，但是其对人群构成的危害却不亚于另外几种疾病[1-3]。尤其是近些年以来，居住环境的改变，各类有害物质添加到装饰材料中，再加上遗传因素等的共同作用，导致该类疾病的发病率呈现缓慢上升的趋势[4-5]。该种疾病与其他的恶性肿瘤相比，具有病程短、病情恶化迅速、患者生存时间短、病死率极高等特点。急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)属于典型的恶性血液疾病，该疾病是髓系造血干/祖细胞恶性疾病。以骨髓与外周血中原始和幼稚髓性细胞异常增生为主要特征，临床主要可以表现为贫血、出血、感染和发热、脏器浸润、代谢异常等，多数病例病情急重，预后凶险，如不及时治疗常可危及生命。本病占小儿白血病的30%[6-8]。儿童一旦罹患该种疾病，则治疗困难，预后极差，对整个家庭和社会而言，均是一个沉重的负担。目前对于确诊患有AML的患儿只能采用化疗，异基因外周血造血干细胞移植等有限的方法进行治疗。尤其在接受化疗之后，患者的中性粒细胞会出现明显降低，在中性粒细胞缺乏期(粒缺期)内发生严重感染已经成为患者发生死亡的主要原因之一。有研究结果显示，在该段时间内出现感染的比例在50%～80%，对于儿童患者而言，身体对于疾病和化疗的耐受能力更差，因此发生粒缺期感染的风险将更高[9-10]。目前在实际临床工作中，寻找粒缺期感染的指示标记物已经成为研究的热点。一般较常使用的血常规(白细胞计数等)在粒缺期患者的感染指示方面具有较大的局限性，无法满足工作需要，因此必须寻找新的合理指标。本研究选择我院收治的AML患儿135例作为研究对象，对AML化疗后粒缺期感染患儿降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的水平变化及相关的意义进行探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2018年12月之间我医院收治的AML患儿135例的资料进行回顾性分析。

纳入标准：(1)患儿经病理学检查，确诊为AML(除外M3)；(2)患儿年龄低于12周岁；(3)患儿在我医院完成化疗，经过化疗之后患儿出现明显的粒缺期，即粒细胞计数低于0.5×109·L-1；(4)关于本次研究的数据完整，可以分析。

排除标准：(1)合并有血液系统的其他疾病，如再生障碍性贫血、溶血性贫血等；(2)出现感染之后到收集标本之前，已经使用药物控制，影响研究结果；(3)患儿因病情严重，无法参加本研究；(4)具有精神障碍，无法交流。

1.2 研究方法

1.2.1 化疗方法 全部患儿均采用DA化疗方案，即柔红霉素+盐酸阿糖胞苷。

1.2.2 标本采集 在开始化疗前(T1)、化疗后3 d(T2)、粒缺期感染后第1天(T3)、抗感染治疗后第7天(T4)、化疗后缓解期(T5)5个时间点均抽取患儿的晨起肘部静脉血5 mL，以4 000 r/min离心15 min后取上层血清，放置于-60℃低温冰箱内待用。利用美国贝克曼库尔特公司的DXC780全自动生化分析仪，利用电化学发光法对PCT浓度进行检测。利用酶联免疫吸附法对CRP、IL-6、TNF-α浓度进行检测。试剂盒均购自罗氏公司。全部操作步骤严格按照仪器及试剂盒操作说明书进行。

1.3 观察指标 对全部入组患儿的情况进行描述。按照患儿是否在粒缺期发生感染分为两组，对两组患儿T1和T3的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度进行比较。其中感染的标准参考美国感染疾病协会颁布的关于恶性血液病患者化疗后粒细胞缺乏期伴感染的诊断标准[11]，具体如下：中性粒细胞计数低于0.5×109·L-1或者中性粒细胞计数低于1.0×109·L-1且估计2 d内将会下降到0.5×109·L-1，发热单次测量体温超过38.3℃或者出现2次体温超过38.0℃且持续时间超过1 h或者12 h内2次体温超过38.0℃。

对感染组患儿T1、T2、T3、T4、T5的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度变化情况进行比较。

计算T3时间点血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度对于患儿是否发生感染的诊断价值。

2 结果

2.1 全部入组患儿的情况 本研究共纳入135例患儿，其中男77例，女58例。年龄(6.35±3.79)岁，化疗后发热时间(4.03±2.57)d，粒缺期持续(8.69±3.05)d。

2.2 发生与未发生感染的患儿T1和T3的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度比较 共有56例患儿发生感染，在T3时间点，未感染组患儿的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度均未变化，感染组患儿的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度均增加(t=-25.139、-29.527、-45.626、-31.356，P<0.05)。见表1。

表1 发生与未发生感染的患儿T1和T3的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度比较

2.3 感染组患儿T1、T2、T3、T4、T5的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度变化情况 感染组患儿在不同时间点的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度数据差异均有统计学意义(F=35.268、27.781、30.005、34.517，P<0.001)，均为T3的数值最高。见表2。

表2 感染组患儿T1、T2、T3、T4、T5的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度变化情况

2.4 T3时间点血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度对于患儿是否发生感染的诊断价值 T3时间点血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度对于患儿是否发生感染进行诊断，最佳截断值分别为2.98 ng/mL、17.53 mg/L、15.48 pg/mL、16.69 pg/mL，约登指数分别为50.63%、41.93%、45.89%、42.86%，见表3、图1。

图1 T3时间点血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度对于患儿是否发生感染的诊断ROC曲线

表3 T3时间点血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度对于患儿是否发生感染的诊断价值

3 讨论

恶性血液疾病一般是指人体的造血系统恶性病变，其中包括有多种疾病，较为常见的如白血病、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血等。该类疾病的人群发病率不高，但是一旦罹患则危害极大。在近些年以来我国人群之中罹患该类疾病的患者数量呈现出逐渐增高的可怕趋势，若干研究结果认为这可能是受到了饮食变化、环境因素、室内装修等多种因素的共同影响[12-15]。以目前的医学发展水平，该种疾病的治愈率极低，因此患者不仅本人需要承受极大的身体与心理痛苦，对于患者的家庭也是一种折磨，甚至对整个社会构成沉重的负担[16]。本研究所集中探讨的是罹患AML的儿童患者，该种疾病隶属于恶性血液疾病，且高发于儿童人群。若干研究结果显示，该种疾病在婴幼儿的发病风险高于成人。根据目前的认识，该种疾病的确切病因尚不明，但与地域环境因素、电离辐射、化学接触、以及与机体对某些病毒感染所致的特殊反应有关。此外，近年来通过基因突变频率和一些易患生物标记研究发现，它可能是遗传学和环境因素共同作用的结果[17-19]。从所公布的数据可见，AML与其他的实体性肿瘤疾病相比，病情更加严重，生存概率更低，治疗效果与患者的预后更差，而且医疗费用较高。

目前对于该种疾病的治疗方法研究一直就是医学界的热点问题，但遗憾的是，真正被接受的方法也只有化疗与造血干细胞移植两种，其中又以化疗最为常见。尽管化疗在一定程度上可以控制患者的病情进展，延长生存时限，但是化疗所造成的各类不良反应一直被诟病。经过化疗后患者几乎不可避免地出现中性粒细胞缺乏，而粒缺后又容易出现感染，直接导致患者的死亡[20]。由于儿童的身体尚未发育完全，其免疫能力本来就不足，再加上化疗药物的破坏以及疾病的侵害，患儿接受化疗后发生感染的风险更高。有若干研究对化疗后发生感染的危险因素进行探讨，其中药物的作用、消化道反应、肝肾功能损伤、营养支持不足等，均会导致患者的免疫功能持续降低，消化道黏膜的通透性增强，身体情况衰弱，加速感染的发生或者使感染的严重程度加大[21]。

对于化疗后处于粒缺期的患儿而言，如果发生感染，则感染与原发疾病均有可能加速发展，易出现感染性休克、多脏器功能衰竭等，使患儿直接面临死亡的威胁。但是由于各类因素的影响，这种感染缺乏具有特异性的临床表现，尽管相当比例具有发热的表现，但在化疗期间有多种因素可以导致发热，仅以发热区分感染与否极易发生误诊与漏诊，错过最佳治疗时机。因此在临床工作中，寻找可以对该种患儿具有指导意义的血清学指标就显得意义重大。对于一般的患儿感染，其实血常规数据或者白细胞计数进行指示已经足够，但出于化疗期间的患儿，利用这些数据进行判定，则具有较大的局限性，所以必须寻找诊断价值更大的指标。

本研究中主要对血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度4个指标进行了探讨。其中PCT是有116个氨基酸所构成的蛋白质，主要由人体的甲状腺滤泡旁细胞所合成，在健康个体的血清中，PCT的水平极低，理论上不高于0.5 ng/mL。炎症反应状态下，PCT主要是由甲状腺之外的器官合成，一般在内毒素或者细胞因子的诱导下，PCT可以迅速合成并释放入血，血清中的PCT浓度增高幅度大，反应时间快，所以在近些年的研究中，一般主张利用PCT对全身性的炎症反应进行判定和评价等。而且PCT指标检测的方法简单，灵敏度与特异度均较为理想，特别有助于感染的早期诊断与治疗效果评估。CRP也是人体出现炎症反应后的灵敏度较高的血清标志物，该物质是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白。在正常情况下人体的表达水平很低，但是在出现感染或者组织损伤的情况下，CRP的表达水平短时间内迅速增高，一般在6～12 h内升高速度最快，在48 h达到浓度峰值。CRP在人体内的半衰期较长，而且不容易受到其他因素的干扰，因此对于评估感染的情况极为有利。当炎症反应被控制后，CRP又会在较短的时间内恢复到正常水平，而且该指标的检测方法也非常简便，结果准确，所需时间较短。但是CRP的灵敏度过高，导致其诊断感染的特异度相对不足。

在人体出现感染的过程中， 各类细胞因子发挥着重要的作用，人体内的细胞因子又可以分为多个群体，其中包括白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、趋化因子等[22-23]。多种细胞因子在人体内相互作用，构成复杂的调节网络。但是细胞因子也是一把双刃剑，既可以对正常的生理过程进行调节，也可以促进病理状态的进展。相当比例的细胞因子通过激活相应的免疫细胞而发挥效用。本研究中所探讨的IL-6、TNF-α均属于促炎性反应因子，均直接或间接地参与到感染的反应过程中，一般情况下有利于抑制和清除体内病原体，但是如果浓度过大则会导致病理性损伤出现。人体出现感染之后，体液中的各类相关细胞因子会大量释放，若该类细胞因子的浓度过高或释放过度，则轻者造成局部炎症反应，重则导致脏器衰竭等[24]。因此临床工作中认为对于相关细胞因子的监测对于炎症反应的监测具有重要的意义。

本研究结果可见，出现感染的患儿在粒缺期血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度均出现明显的提升(P<0.05)，而未出现感染的患者，4个指标均未出现明显的变化(P>0.05)。提示出现感染之后，这4个指标的反应灵敏度均较高。而从4个指标在不同时间点的变化趋势看，较为明显的反映出整个感染的控制过程，以上均提示这4个指标具有对AML化疗后粒缺期患儿感染过程的指示作用。4个指标的诊断价值计算结果可见，各个指标的诊断价值均较为理想，但是也均存在一定的误诊率与漏诊率，因此在指标的使用上，应综合考虑，不能仅以一种指标作为推断是否出现感染的金标准。当然在实际临床工作中也需要根据患儿的临床症状进行综合判断，毕竟医学是以实际操作为准，不能单纯地依赖实验室指标。

综上所述，AML化疗后粒细胞缺乏期的患儿出现感染的风险较高， 血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α浓度变化对于这种感染具有较为良好的判定价值，但是在实际工作中还需要根据患儿的临床表现等进行综合推断。