广州地区境内与境外输入性COVID-19患者首次胸部HRCT影像及临床对比分析

凌洲焜, 余成成, 张烈光, 黄德扬, 丁岩, 江松峰, 陈碧华, 刘晋新

广州市第八人民医院放射科(广东广州 510060)

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)是一种新的急性传染病，世界卫生组织已宣布为国际突发公共卫生事件，截至4月7日，全球确诊病例已达到1 210 956例，累计死亡病例67 594例，我国累计确诊病例83 005例，累计死亡病例3 340例[1]，现阶段国内疫情防控已取得重大成果，但随着全球各地疫情持续暴发，部分国家确诊病例数量已超过我国，境外输入性病例已成为国内疫情防控的另一重点。广州作为我国的一线城市，同时广州白云国际机场更是我国出入境的交通枢纽，其面临的境外输入性病例风险较高。为此，笔者回顾性收集384例广州地区确诊COVID-19患者的首次胸部高分辨率CT(HRCT)影像及临床资料，其中境内组270例，境外组114例，通过比较分析两组之间的HRCT影像表现及临床资料，探讨两组之间的差异，以提高对境外输入性病例的认知和警惕，降低COVID-19的传播和发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020年1月23日至4月7日在广州市第八人民医院收治的COVID-19确诊患者，纳入标准：(1)符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》确诊病例诊断标准[2]；(2)境内组：广州地区以外的境内输入性病例及其直接关联病例；(3)境外组:发病前14 d内有明确国外旅居史的境外输入性病例及其直接关联病例；(4)首次胸部HRCT均在患者入院当天完成。排除标准：(1)新型冠状病毒核酸检测阳性，但无明确临床症状且胸部CT肺内未见明确异常；(2)入院前曾在外院接受COVID-19相关治疗。共纳入患者384例，其中境内组270例，年龄5～90岁，平均(48.62±16.25)岁，男124例，女146例;境外组114例，年龄16～63岁，平均(33.45±12.33)岁，男68例，女46例。

1.2 检查方法 采用美国GE 64排128层Optima CT680进行扫描，患者取仰卧位，吸气后屏气，扫描范围从肺尖到肺底，层厚5～6.5 mm，全部行1 mm高分辨率CT重建。在PACS工作站上分别选择纵隔窗(窗宽300～400 HU，窗位35～40 HU)及肺窗(窗宽1 100～1 300 HU，窗位-700 HU)进行观察。

1.3 图像分析 由2名影像诊断经验丰富的副高职称以上(1名主任医师，1名副主任医师)影像诊断医师共同阅片，结果经讨论以两者意见统一为准。观察内容：病变部位(单个肺叶、2个及以上肺叶)，病灶数量：单发病灶、多发病灶(2个及2个以上病灶)，病变形态特点(磨玻璃密度影、斑片影、反晕征、实变影、病灶内血管增粗、小叶内间隔增厚、小叶间隔增厚、铺路石征、胸膜下线)。

1.3 统计学方法 应用 SPSS 22.0统计软件，临床症状及影像表现、病灶分布特点为计数资料，采用频数和率表示，行2检验。

2 结果

2.1 临床资料 临床症状多为发热、咳嗽，境内组分别为205例(76%)及177例(66%)，境外组分别为38例(33%)及50例(44%)，其中境内组出现发热、上呼吸道症状(咳嗽、咽痛、鼻塞、咽干)及头痛症状的比例显著高于境外组，可出现腹泻、胸闷。见表1、图1。

表1 临床资料 例(%)

图1 两组临床症状对比

2.2 病灶分布、病灶形态 境内组肺内未见病灶(轻型)比例显著低于境外组；境内组多发病灶比例显著高于境外组，境内组累及单肺叶比例显著低于境外组，境内组累及2个及以上肺叶比例显著高于境外组，病灶多分布于胸膜下及肺外围，其中境内组病灶分布于胸膜下比例显著高于境外组，病灶主要发生于双肺下叶，且境内组各叶病灶发生比例均显著高于境外组；首次HRCT肺内可出现磨玻璃密度影、病灶内血管束增粗、小叶内间隔增厚、小叶间隔增厚、斑片影、实变影、反晕征、铺路石征、胸膜下线；其中境内组出现磨玻璃密度影、病灶内血管增粗、小叶内间隔增厚、小叶间隔增厚及胸膜下线比例显著高于境外组。见表2和图2～5。

表2 病灶分布及形态 例(%)

注：A：双肺各叶弥漫分布斑片状磨玻璃密度影，可见小叶内间隔及小叶间隔增厚；B：双肺上叶胸膜下磨玻璃密度影，可见胸膜下线(空箭)；C：双肺上叶多发磨玻璃密度影，右肺上叶可见铺路石征(黑箭头)、病灶内血管增粗及空气支气管征(空箭)图2 境内组COVID-19首次胸部HRCT表现

注：A：右肺下叶斑片状及小斑片状磨玻璃密度影；B：右肺下叶斑片状磨玻璃密度影，可见铺路石征；C：右肺下叶胸膜下、左肺下叶肺外围斑片状及结节状病灶，呈反晕征图3 境外组COVID-19首次胸部HRCT表现

图4 两组病灶分布对比

图5 两组病灶形态对比

3 讨论

新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径为60～140 mm[2]，病毒通过S-蛋白与血管紧张素转化酶2(angiotension converting enzyme2，ACE2)互相作用的分子机制感染人的呼吸道上皮细胞[2]，感染病毒后以为发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状[2]。本研究中境内组及境外组临床症状表现均以发热最多见，与文献[4]报道基本一致，除发热外，本组病例大部分患者首诊临床症状多表现为呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、咽痛、咽干及鼻塞等，另有研究显示ACE2在肺及小肠组织表达尤其丰富[5]，可解释本研究中16例患者出现腹泻症状。本研究中共有79例临床症状轻微、影像学未见肺炎表现的轻型患者，其中境内组15%，境外组34%，境外组轻型患者比例高于境内组(P<0.05)，上述两组间的差异可能为以下原因：(1)境外组患者平均年龄较低；(2)根据前期对境内输入性病例的研究和总结，国内对境外输入性病例的防控措施进一步加强和细化，包括分区分类前移关口、入境人员核查、目的地送达和社区管理形成的防控闭环以及数据共享和信息通报等，很好地做到了早发现、早隔离、早治疗。鉴于COVID-19轻型患者多为潜在传染源，部分COVID-19轻型患者可发展为普通型、重型或危重型[6-7]，应高度警惕此类患者，需根据临床症状及时复查胸部CT。

本研究中境内组及境外组COVID-19患者的首次胸部HRCT肺内病灶分布特点主要表现为分布于胸膜下及肺外围，可单发或多发，以多发为主，可累及单个肺叶或多个肺叶，以双肺下叶为主，与文献[8]报道基本一致，其中境内组多发病灶比例及累及多肺叶比例均高于境外组，境内组各叶病灶分布比例均高于境外组，提示肺内病灶分布范围境内组较境外组广泛。COVID-19患者的常见CT表现双肺有多发斑片状磨玻璃密度影、实变影，其间可见增粗的血管影，表现为细网格状影，呈“铺路石征“。也可以表现为极为淡薄的磨玻璃密度影，小血管周围有局限性磨玻璃密度影[9-11]。磨玻璃密度影即病灶区肺组织透亮度降低，呈磨玻璃样改变，其内可见血管纹理影，此征象病理学机制为肺泡间隔毛细血管扩张充血、肺泡腔内液体渗出和小叶间隔间质水肿[12]。“铺路石征”指小叶间隔及小叶内间隔增厚呈细网格状，并叠加在磨玻璃密度影背景上，形成类似“铺路石”样改变；“反晕征”又称为环礁征，表现为病灶中心呈磨玻璃密度影，边缘呈环形或新月形密度增高影。本研究中境内组及境外组患者均以肺内磨玻璃密度影最多见，境内组83%，境外组60%(P<0.05)，小叶内间隔增厚、小叶间隔增厚、病灶内血管增粗及胸膜下线的比例均为境内组高于境外组(P<0.05)，提示首次胸部HRCT时境内组大部分患者多处于早期或进展期，而境外组大部分患者多处于超早期或早期[12]，两组间的影像差异应与患者确诊后的首次检查时间有关，境内组患者多为出现较明显临床症状后主动到医院就诊，而境外组患者多为入境时核酸筛查确诊后被动就诊，表明我国对境外疫情的防控措施切实可行。

综上所述，COVID-19患者临床症状以发热、咳嗽多见，境外输入性病例轻型率显著高于境内输入性病例，境外输入性病例肺内病变较境内输入性病例轻，我国对境外输入性病例的疫情防控措施切实可行。另外，需指出的是，本研究收治对象的基础疾病、病程及病情统计不完整，故本文未做相关的统计分析，不排除会对本次统计分析的结论产生一定影响。