血管迷走性晕厥患儿无症状期自主神经功能分析

童 可 何 爽 明 黎 朱 琳 余更生

重庆医科大学附属儿童医院心血管内科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 儿科学重庆市重点实验室（重庆 400014）

血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）是一种由情绪激动或体位改变所致的反射性晕厥，通常以自主神经激活（如出汗、恶心和面色苍白等）为先兆，进而导致低血压和/或心动过缓[1]。VVS 是儿童晕厥最常见的原因，严重影响患儿的学习及其家庭的生活质量[2]。VVS 的病理生理机制尚不明确，目前认为主要与自主神经功能不平衡有关[3]。心率减速力（heart rate deceleration capacity，DC）、连续心率减速力（heart rate deceleration runs，DRs）和心率变异性（heart rate variability，HRV）可以评估自主神经功能。HRV即正常窦性搏动间期的变异程度，能量化反映自主神经系统对心血管的调节。DC 是一个定量评估迷走神经张力大小的新指标。DRs可以评估迷走神经负性频率调节作用，与DC 相互补充[4]。本研究分析VVS 患儿DC、DRs和HRV各指标，评估患儿基础自主神经功能，并深入探讨DC对VVS诊断的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2019年12月于重庆医科大学附属儿童医院心血管内科就诊并确诊为VVS 的患儿为研究对象。研究对象入选标准：①年龄7～18岁；②经病史、体格检查、血常规、血生化、心电图、心脏彩超、头颅影像学、脑电图等除外器质性疾病；③直立倾斜试验（HUTT，包括基础或/和舌下含服硝酸甘油试验）检查结果为阳性。选取同期门诊体检时行动态心电图检查的健康儿童作为对照组，性别、年龄均与VVS组相匹配。对照组儿童均排除器质性疾病。患儿在实施动态心电图检查前均获得家长及患儿本人的知情同意。

参照第8版《诸福棠儿科学》年龄分期将7～10岁定义为学龄期组，11～18岁定义为青春期组；同时按性别分组。

1.2 方法

1.2.1 HUTT 操作方法 HUTT 操作及结果判断参照《儿童晕厥诊断指南》[5]。

1.2.2 动态心电图检查 用北京麦迪克斯MAECG-200动态心电记录分析系统采集患儿24 小时的动态心电信号，人工去除干扰因素，计算机分析获得DC 值、DRs值及HRV各指标[4,6]。DRs包括连续2次、4次及8次连续心跳减速，即为DR2、DR4和DR8。

1.2.3 HRV 各指标检测 HRV 包括时域指标和频域指标。时域指标包括：正常窦性NN 间期标准差（SDNN），全部记录中每5分钟NN间期平均值的标准差（SDANN），相邻NN间期之差的均方根 （RMSSD），NN50占所有NN间期个数的百分数（PNN50）；频域指标包括低频功率（LF）、高频功率（HF）和低频与高频之比（LF/HF）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0 进行数据处理。呈正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数及四分位数范围[M(P25～P75)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Pearson或Spearman法分析变量间的相关性。多因素分析采用二分类logistic回归分析，并采用受试者工作特征曲线（ROC）分析DC 对VVS 诊断的预测价值。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共入选VVS 患儿45 例，男22 例、女23 例；年龄（11.2±1.6）岁（7～15岁）。对照组45例，男23 例、女22例；年龄（11.1±2.0）岁（7～15岁）。两组年龄、性别差异无统计学意义（t=0.12，χ2=0.83，P均>0.05）。

2.2 VVS组和对照组DC、DRs及HRV指标比较

VVS 组DC 值、DR 8 值以及LF/HF 值均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 DC、DRs及HRV随年龄和性别变化规律

VVS组中，学龄期患儿16例，平均年龄（9.6±1.0）岁；青春期患儿29 例，平均年龄（12.1±1.2）岁。VVS 组中学龄期患儿DC 值、DR 4 值以及LF 值均低于青春期，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。将VVS 组按性别分组，VVS 患儿男、女的DC、DRs 及HRV 各指标差异均无统计学意义（t=0.33～1.07，Z=0.00～0.64，P均>0.05）。

对照组中，学龄期儿童16例，平均年龄（8.9±1.2）岁；青春期儿童29例，平均年龄（12.3±1.0）岁。青春期与学龄期相比，DC、DRs及HRV各指标差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。将对照组按性别分组，健康儿童男、女的DC、DRs及HRV各指标差异均无统计学意义（t=0.22～1.51，Z=0.14～1.50，P均>0.05）。

2.4 VVS组和对照组在学龄期及青春期DC、DRs及HRV各指标比较

在学龄期，VVS组患儿DC值明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。在青春期，VVS组患儿DC、DR4、DR8以及LF均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 VVS患儿DC与HRV各指标相关性分析

DC 与SDNN、SDANN、RMSSD、PNN 50、LF 及HF均呈正相关（r=0.31～0.67，P均<0.05），与LF/HF呈显著负相关（r=－0.36，P<0.05），其中以DC与PNN50相关性最强（r=0.67）。

2.6 DC值对VVS诊断的预测价值

行二分类logistic 回归分析发现，青春期DC与VVS 相关（OR=1.72，95%CI：1.02～2.92，P=0.043）。

学龄期DC 诊断VVS 的曲线下面积（AUC）为0.717 （图1），约登指数为0.375，截断值为7.72ms，灵敏度为68.8%，特异度为68.7%；在青春期，DC诊断VVS 的AUC 为0.692（图2），约登指数为0.311，截断值为8.36 ms，灵敏度为65.5%，特异度为62.1%。

表1 VVS组和对照组DC、DRs及HRV各指标比较

表2 VVS组学龄期和青春期DC、DRs及HRV各指标比较

表3 对照组学龄期和青春期DC、DRs及HRV各指标比较

表4 学龄期VVS组与对照组DC、DRs及HRV各指标比较

图1 学龄期儿童DC 诊断VVS 的ROC 曲线

图2 青春期儿童DC 诊断VVS 的ROC 曲线

3 讨论

晕厥是儿童时期常见的病症，反复晕厥发作会严重影响儿童的学习、生活质量和身心健康[5]。VVS 是一种慢性反复发作性疾病，它是儿童晕厥最多见的病因，约占所有晕厥患儿的70%～80%[7]。目前VVS的发病机制尚未明确，研究表明，可能与自主神经矛盾反射、自主神经功能障碍和神经体液因素等相关[8]，其中自主神经功能障碍是人们关注的焦点。HRV可反映由交感神经和迷走神经共同调节的自主神经功能的联合变化，但不能单独测量迷走神经的张力，且容易受到多种外界因素的影响。DC 和DRs 是一种新的评估自主神经张力的无创心电指标，能定量反映迷走神经调节的变化，不易受外界因素的影响，较HRV更敏感、特异和稳定[4]。

本研究发现，与对照组相比VVS 组DC、DR 8 及LF/HF明显升高。DC代表迷走神经张力，而LF/HF代表交感神经与迷走神经之间的平衡，由此说明VVS患儿存在自主神经功能障碍，主要表现为迷走神经张力增高。相关研究对VVS 患者和健康人行HUTT，结果显示晕厥前VVS患者的LF/HF明显升高；晕厥时，LF/HF和反映交感神经功能的标准化LF（LFn）显著降低，反映迷走神经功能的标准化HF（HFn）和DC 显著增加[9]。说明VVS患者在晕厥前就有自主神经功能异常，在晕厥时交感神经被抑制而迷走神经占优势。本研究与其结果一致。同样，有研究对VVS患儿和健康儿童的基础DC、DRs进行分析，发现VVS患儿DC、DR4及DR8明显升高[10]，提示过度激活的迷走神经张力参与了VVS的发病机制。进一步支持本研究结果。

表5 青春期VVS组与对照组DC、DRs及HRV各指标比较

本研究发现VVS 组青春期患儿的DC、DR 4 和LF较学龄期明显升高，表明VVS患儿随年龄增长自主神经功能紊乱更加明显。这一结果与流行病学研究结果一致，即VVS在儿童青春期患病率最高[11]。此外还有研究发现，随年龄增长VVS患儿交感神经及迷走神经张力逐渐增高[12-13]。而对照组儿童的各项指标未随年龄变化出现明显差异，说明健康儿童能够有效地调节交感-迷走神经的平衡，进一步证实VVS 发病与自主神经功能异常有关。目前对VVS与性别的关系持有不同观点。本研究结果显示VVS患儿及健康儿童不同性别间DC、DRs和HRV各指标比较均无统计学差异，男女儿童的自主神经发育情况大体一致，与相关研究结果一致[13]。但有研究发现，VVS患儿自主神经活动女性较男性减弱，其中交感神经活动减弱更明显[14]。相关研究提示中青年女性的SDNN、SDANN、DC 值均低于男性，且男女间的DC差异随年龄增长而减小[15]，这说明中青年女性迷走神经活动水平较男性低。各研究结果的差异可能与样本人群、样本量、地区不同等有关，有待扩大样本量研究。

本研究还发现学龄期VVS 患儿仅DC 明显高于对照组，而青春期VVS 患儿DC、DR 4、DR 8 及LF 均高于对照组，表明学龄期及青春期VVS 患儿均有明显的迷走神经张力增高，但青春期VVS 患儿交感神经活动水平也有一定程度增高。这可能是由于青春期儿童的快速成长导致所需血容量急剧增加，而其心血管系统无法应对这一变化，从而使交感神经调节被激活以补偿血容量不足。有研究对有VVS 病史的患儿行HUTT 并分析24 小时动态心电图的HRV 参数，结果显示在HUTT 阳性组中，代表迷走神经功能的HRV参数HF、rMSSD和pNN50显著高于HUTT阴性组，表明VVS患儿迷走神经张力增加并在自主神经系统中占有优势[16]。另有研究调查了VVS 患儿和健康儿童在HUTT 前后自主神经功能的变化情况，发现倾斜即刻VVS组LF及LF/HF明显升高，HF明显降低，而晕厥发作时LF 及LF/HF 比值明显降低，HF 显著升高[17]。提示VVS 患儿在倾斜试验过程中会出现异常的自主神经活动，主要表现为倾斜即刻交感神经占主导地位，晕厥发作时迷走神经占主导地位。相关研究发现VVS 患儿与健康儿童的基础HRV 无明显差异，说明VVS 患儿在触发自主神经应激时会出现晕厥发作，但没有持续的自主神经活动紊乱[18]。研究结果不同的原因考虑可能为HRV 参数的影响因素较多，其结果缺乏特异性，且各研究未进行详细的年龄段分组等。DC 及DRs 的稳定性及特异性较高，但目前关于VVS 患儿DC 及DRs 变化规律的研究较少，有待进一步研究。

本研究还发现VVS 患儿DC 与HRV 参数中的SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、HF及LF呈显著正相关，与LF/HF 呈显著负相关，其中与代表迷走神经功能的PNN 50 和HF 相关性最强，表明DC 与迷走神经张力呈正相关关系，这与其他研究结果相一致[9,19]。在此基础上进一步对DC、DRs及HRV参数与VVS的相关性作二分类logistic回归分析，结果显示只有DC与VVS 相关。ROC 曲线分析结果表明，学龄期DC 预测VVS 的AUC 为0.717，截断值为7.72 ms，灵敏度为68.8%，特异度为68.7%；青春期DC预测VVS的AUC为0.692，截断值为8.36ms，灵敏度为65.5%，特异度为62.1%。相关研究也提示DC与VVS相关[13]，但学龄期和青春期儿童DC的界值与本研究略有不同，可能与研究对象所在地区、病例数及仪器误差等有关。

总之，VVS 患儿无症状期自主神经功能存在异常，且随着年龄增长自主神经功能异常更加显著。学龄期及青春期VVS患儿均有迷走神经张力的升高，且青春期VVS患儿还有一定程度的交感神经张力升高。DC和DRs作为一项新的无创心电指标，较HRV有更好的稳定性、特异性和敏感性，且DC 与迷走神经张力间存在明显的正相关关系。当学龄期儿童DC 值以7.72ms为界值、青春期儿童DC值以8.36ms为界值时，DC对VVS诊断的预测有较好的效果。因此，DC可作为辅助诊断VVS 的新技术在临床上推广。但本研究样本量偏小，DC及DRs作为一项新指标，其测量结果、预后评价以及对VVS 诊断的应用价值还需更大样本的研究。