儿童重型遗传性血管性血友病2 例临床分析

王一铭 李 白 刘玉峰

郑州大学第一附属医院小儿血液与肿瘤科（河南郑州 450052）

血管性血友病（von Willebrand disease，VWD）于1926年首次发现，是一种遗传性出血性疾病，病因为血管性血友病因子（von Willebrand factor，VWF）数量或质量缺陷，导致无法形成稳定的血栓而致出血时间延长[1]。既往研究显示，VWD患病率约为0.1%～1.0%。男女患病率均等，但症状性出血多见于女性，因女性面临月经及生育等出血风险[2]。由于患者VWF 缺乏或功能障碍程度有所不同，出血症状也呈异质性。VWD 主要表现为皮肤黏膜的小血管出血，常见症状包括鼻腔、口唇、牙龈及月经出血，外科手术或拔牙等术后出血时间延长。消化道、关节腔及软组织出血常见于重型患者（如3型）[3]。儿童患者可能仅以易于擦伤为唯一表现。诊断VWD 时应先评估患者及家族的出血史，其次考虑VWF水平和出血症状。近亲结婚可导致3型VWD等常染色体隐性遗传患病率增加[4]。本研究回顾分析2 例重型VWD 患儿及其家系的临床资料。

1 临床资料

例1，男，1岁，以间断皮肤瘀斑3月余于郑州大学第一附属医院小儿血液与肿瘤科住院治疗。否认类似家族史。体格检查：全身皮肤黏膜可见散在出血点及瘀斑，口腔黏膜及牙龈可见出血，左侧额部可见大小约为4 cm× 4 cm的血肿，余查体未见明显异常。实验室检查：血常规白细胞（WBC）7.44×109/L、血红蛋白（HB）96.4 g/L、血小板计数（PLT）280×109/L；活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）71.9 s、D-二聚体0.41 mg/L；血浆因子Ⅷ凝血活性（plasma factor Ⅷ coagulant activity，FⅧ：C）1.9%、血浆因子ⅩⅡ凝血活性（plasma factor ⅩⅡ coagulant activity，FⅩⅡ：C）43.2%、VWF活性（VWF activity，VWF：Act）<5%。

例2，男，2岁，以间断鼻衄1年余于郑州大学第一附属医院小儿血液与肿瘤科住院治疗。祖母及其父母均易鼻衄，量稍多，较易止。有一姐姐体健。体格检查：鼻黏膜可见出血，不易止血，全身皮肤黏膜未见出血点及瘀斑，余查体未见明显异常。实验室检查：血常规WBC 11.76×109/L、HB 88.3 g/L、PLT 369×109/L；FⅧ：C 23%、VWF：Act 2.8%；血型O型。

2 例患儿临床表现以间断皮肤黏膜出血为主，结合家族史及实验室检查，初诊为VWD。病情告知家属，由于我院未开展分型诊断试验，因此建议行基因检测进一步确诊及分型诊断。经家属同意并通过伦理审核后，采集两例患儿及其父母的全血，进行VWF基因检测。方法如下：通过高通量基因测序，分析F7、F8、F 9、F 11、VWF基因全部外显子编码区和剪接区的变异情况；采用PCR结合Sanger测序的方法，分析VWF基因位点的变异情况。

例1患儿VWF基因检测到c.813C>G（p.Tyr271Ter）纯合变异，其父母VWF基因均检测到c.813 C>G（p.Tyr271Ter）杂合变异；例2患儿VWF基因检测到c.55G>A（p.Gly19 Arg）和c.1200 C>A（Asp400Glu）杂合变异，其父亲V W F基因检测到c.5 5 G>A（p.Gly 19 Arg）杂合变异，其母亲VWF基因检测到c.1200 C>A（Asp 400 Glu）杂合变异。c.813 C>G（p.Tyr 271 Ter）已报道与3 型VWD 相关；c.55 G>A（p.Gly 19 Arg）变异率极低，有报道与1 型VWD 相关；c.1200 C>A（Asp 400 Glu）未见报道，但SIFT、Polyphen和MutationTaster软件均预测其有致病性。

2例患儿止血及替代治疗后，出血症状好转。

图1 2 例患儿家系图

2 讨论

VWD 分为3 种类型，根据VWF 数量缺乏分为1型和3型，根据VWF质量缺陷分为2型。VWF具体诊断分型及其发病机制和基因变异见表1[2,5]。1型最常见（约占40%～70%），血浆VWF<30 IU/dL，FⅧ相应减低，多聚体构型相对正常。重型1型为血浆VWF<5 IU/dL。2型约占20%，分别为2A、2B、2M、2N，每种亚型有不同的VWF功能缺陷。3型是最罕见和严重的类型，通常VWF：Ag < 1 IU/dL。我国的诊断标准为VWF：Ag缺如（即VWF：Ag<3%）[6]，国外学者认为VWFpp ≤5 IU/dL作为标准更精确[7]。重型VWD为VWF<10 IU/dL和/或FⅧ水平<20 IU/dL。3型、大部分有严重出血症状的2 型VWD 患者都可诊断为重型VWD。2 A 和Vicenza 型由于VWF 清除加快，也被定义为重型VWD[8]。血浆VWF：Ag水平在30～50 IU/dL 之间者，诊断为低水平VWF。低水平VWF 是由于内皮细胞合成和分泌VWF 减少，通常不伴VWF 相关基因变异[9-10]，表现为VWF水平比正常人低，易于出血，但出血症状比1型患者轻[11]。

疑似VWD 患者可先行出血筛查试验，进一步明确诊断可行VWF数量、结构及功能的检测。由于血浆VWF水平还表现出日节律性，中午达峰值，日波动可达22%[12]。因此，指南建议应重复测量因子水平，以确保诊断的一致性[13]。无法行相关诊断性检测时，基因检测可为确诊VWD提供强有力的支持。VWD应与血友病、获得性von Willebrand综合征（acquired von Willebrand syndrome，AVWS）、血小板型VWD、遗传性血小板病等出血性疾病相鉴别。血小板型VWD 由于血小板功能紊乱导致，基因检测是诊断PT-VWD的金标准[14]。AVWS多发生于中老年，常伴发基础疾病，既往无出血史及家族史[15-16]。遗传性血小板病患者血小板轻度减少，外周血涂片检查可见血小板异常改变。

表1 VWF诊断分型及其发病机制和基因突变

本组2 例VWD 依据我国2012 年VWD 诊断专家共识进行诊断[17]。例1 出血表现为黏膜出血伴皮下血肿，VWF 及F Ⅷ水平均显著降低；基因测序显示c.813C>G（p.Tyr271Ter）纯合变异，为常染色体隐性遗传。有报道显示c.813C>G（p.Tyr271Ter）为无义变异，与3型VWD相关[17]。例1患儿确诊为重型3型VWD。例2 患儿出血表现为间断鼻衄，偶见散在瘀斑，血型为O型；FⅧ：C 23%、VWF：Act 2.8%；基因测序显示c.55G>A（p.Gly19 Arg）和c.1200 C>A（Asp400Glu）杂合变异，其中，c.55G>A（p.Gly19Arg）变异率极低，SIFT、Polyphen和MutationTaster软件均预测为有致病性，亦有研究显示其与1型VWD相关[18]；c.1200 C>A（Asp400Glu）为错义变异，在正常人群中发生频率极低，HGMD数据库（专业版2019.2）中未见报道，但SIFT、Polyphen和MutationTaster软件均预测为有致病性。根据ACMG指南[19]，该变异判定为临床意义未明。例2 患儿VWF 水平显著降低，考虑与O型血型有关。O型血比非O型血患者体内血浆VWF水平低25%，可能与血型抗原使VWF 分子糖基化水平改变及VWF清除加速有关[18]。例2 患儿最终诊断为重型1型VWD。

VWD 的治疗目标是通过补充足量VWF，或取代异常功能的VWF 而达到止血效果。对于预防围手术期出血或急性出血，应保证VWF及FⅧ水平充足[19]。预防治疗可使显著出血患者受益[20]。常用的治疗药物包括去氨加压素（desmopressin，DDAVP）、抗纤溶剂及替代治疗。1型和大多数2型VWD的一线治疗是应用DDAVP。不同患者应用DDAVP 的反应有差异，建议应用前先行DDAVP 实验，以明确VWF 的持续时间[13]。1 C 型患者应用DDAVP 后VWF 水平显著增高，但分泌VWF的半衰期缩短[5]。仅18%的2型患者使用DDAVP 后有效[21]。2 N 型患者应用后F Ⅷ：C 显著升高，但FⅧ半衰期缩短[22]。2B型患者应慎重使用DDAVP，因为可能加重血小板减少，增加出血风险。但既住有研究应用DDAVP治疗2B型VWD患者后出血时间缩短[23]。儿童发生低钠相关性癫痫风险较高，3 岁以下儿童应避免使用DDAVP[2]。氨基己酸、氨甲环酸等抗纤溶剂可防止血栓溶解，对黏膜出血疗效较好。围手术期、3型及抵抗DDAVP患者常进行替代治疗，如血浆源性VWF 及重组VWF 产品。重组VWF 中不含FⅧ，适合耐受血浆源性VWF或FⅧ水平较高的患者[1]。

综上，由于VWD临床表现差异较大，相关的实验室检测较复杂，确诊及分型困难，易出现漏诊或误诊。本文分析2例儿童VWD的临床特征及家系遗传情况，以提高广大儿科医师对本病的认识。