大承气汤联合早期肠内营养治疗急性胃肠损伤患者的疗效

蒋永泼 王雯丹 陈南瑾 张巧敏 王雅飞 张梦芹 张胜 崔可 林荣海

浙江省台州医院重症医学科（浙江台州317000）

重症患者发生急性胃肠损伤是十分普遍的，其严重程度影响重症患者的预后[1]。作为肠道复苏的核心，早期肠内营养（EEN）能显著缩短病人住院时间，降低感染的发生率，改善预后[2]。但早期EN的实施依赖于肠道功能的存在。肠道功能丧失或不能利用，EN 就无法开展。过早及过量的EN 反而起到过犹不及的作用，加重患者肠道的损伤及功能障碍[3]。

中医药理学研究报道，承气汤有兴奋肠管，增加胃肠道动力；增加肠容积，还纳肠套叠；增加肠道血流，提高动脉氧分压，改善腹腔灌注压和肠道微循环；配合肠内营养，能维持菌群平衡，抑制细菌、内毒素移位等作用[4]。有研究报道，在严重创伤、感染性休克、重症胰腺炎等危重症患者入院后即给予预防性大承气汤，胃肠功能障碍发生率和对照组相比明显减少[4-5]。有研究发现大承气汤灌肠联合奥曲肽方案治疗急性胰腺炎患者，总有效率高，同时可促进肠道黏膜屏障功能恢复，调节患者肠道菌群平衡[6]。大承气汤可以降低胰腺炎患者炎症水平[7]。

目前有关大承气汤对急性胃肠损伤的重症患者预后影响的研究甚少，本研究通过观察大承气汤对急性胃肠损伤患者临床指标及生存情况的影响。探讨大承气汤联合早期肠内营养对急性胃肠损伤患者预后的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料本项目是单中心、前瞻性、随机对照临床研究。纳入的患者是从2016年6月至2017年5月入住我科AGI 重症患者，最后随访时间是2017年11月。本研究在中国临床试验注册中心完成注册（注册号：ChiCTR-INR-17010741），经过浙江省台州医院伦理委员会批准同意。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）APACHEⅡ评分＞8分；（3）ICU 入住时间＞24 h；（4）患者或其家属同意参加并签署知情同意书；（5）诊断为AGI患者，诊断标准2012年ESICM 提出的AGI分级[8]。排除标准：（1）频临死亡者；（2）筛选期间90 d 参加过其它临床试验研究；（3）存在肠内营养药物过敏；（4）恶性肿瘤终末期；（5）怀孕或哺乳期。

1.2 方法大承气汤（大黄12克，枳实12克，厚朴15克，芒硝9克，浙江省台州医院中药房浓煎至100 mL）；百普力（纽迪希亚制药有限公司，江苏无锡）。喂养流程：试验组：第1天给予大承气汤，10 mL/h，经鼻饲管给予10 h。之后给予百普力10 mL/h。患者无腹胀、反流等情况，给予继续加大，3 d 内达到目标热卡25 Kcal/（kg·d），对照组：入院后开始第一周使用安慰剂（生理盐水）鼻饲10 mL/h 持续10 h+百普力治疗同试验组。患者无腹胀、反流等情况，给予继续加大，3天内达到目标热卡25 Kcal/（kg·d），两组患者在治疗7 d，仍无法达到目标热卡60%，再考虑给予肠外营养。患者出现肠道严重不耐受及并发症，立即停止喂养及终止研究。

1.3 观察指标所有纳入患者都采用标准的电子病人资料表，所有患者纳入后填写知情同意书，因涉及隐私内容或患者家属拒绝者给予排除。主要指标：患者28 d 生存情况、住院时间、住ICU时间；次要指标：患者入院当天在未进行治疗前、治疗后第3天及治疗后第7天，对研究患者进行胃肠道功能AGI分级、APACHEII、前白蛋白等水平记录。

1.4 统计学方法本来量估算：N=Z2×（P×（1-P））/E2（Z：为统计量；E：为误差值；P：为概率值）。Z=1.96，E=10%，P=0.5时，N=96。统计软件采用SPSS 22.0，计量资料采用均数±标准差，正态分布的采用成组t检验，非正态布采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 AGI患者的临床资料本研究共纳入98例AGI患者，其中男43例，占43.9%；女55例，占56.1%，平均年龄（67.5±16.2）岁。采用随机数字表进行随机分为2组：试验组（n=52）：大小承气汤联合早期肠内营养；对照组（n=46）：早期肠内营养。对照组46例中男30例，女16例，年龄（66.5±16.9）岁，BMI为（22.3±3.8）kg/m2。实验组52例中男25例，女27例，年龄（68.4±15.8）岁，BMI为（21.8±3.5）kg/m2。两组患者在年龄、性别、BMI、NRS2002、SOFA、白蛋白和APACHEII 等差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者疾病分布及肠道耐受情况两组患者疾病分组主要是脑血管疾病、肺部疾病、脓毒症等。两组比较差异无统计学意义。两组患者的反流误吸均为1例，差异无统计学意义。在腹胀、腹泻方面，两组患者发生率差异无统计学。肠源性感染发生率对照组4%vs.试验组2%（P=0.599＞0.05），差异无统计学意义（表2）。

2.3 两组患者不同时间AGI分级、前白蛋白水平对照组与试验组间AGI评分在入院时及治疗后第3天均无统计学差异（P＞0.05），治疗后第7天对试验组患者进行AGI分级优于对照组（P＜0.05）；两组患者前白蛋白水平在入院时及治疗后第3天均无统计学差异，而治疗后第7天，治疗组患者前白蛋白较对照组患者明显升高（P＜0.05）（表3）。

2.4 AGI患者预后验组患者住ICU时间比较对照组，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组患住院时间短于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。28 d院内死亡率，试验组与对照组死亡率，两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表1 AGI患者基本特征Tab.1 Basic characteristics of AGI patients.±s

表1 AGI患者基本特征Tab.1 Basic characteristics of AGI patients.±s

注：a，卡方检验、t 检验、U检验

组别对照组试验组t/χ2值Pa值例数46 52年龄（岁）66.5±16.9 68.4±15.8-0.579 0.564男/女（例）16/30 27/25 2.258 0.133 BMI（kg/m2）22.3±3.8 21.8±3.5 0.663 0.528 NRS2002（分）4.5±1.2 4.5±1.1 0.804 0.983 SOFA（分）7.4±4.3 7.2±3.0-0.272 0.786白蛋白（g/L）30.3±5.0 31.3±6.1 0.187 0.399 APACHEⅡ（分）17.0±6.8 17.0±7.1-0.036 0.957

表2 AGI患者疾病分布及耐受情况Tab.2 Disease distribution and tolerance of AGI patients例（%）

表3 患者不同时间AGI分级、前白蛋白水平情况Tab.3 AGI grades and prealbumin levels of patients at different times.

表4 患者预后情况Tab.4 The prognosis of patients

3 讨论

肠道功能障碍（AGI）在急重症患者发生率很高[9]。肠道功能障碍是引起全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症及多器官功能障碍综合征的重要原因之一[10-11]。肠屏障结构和功能均受损，导致肠黏膜上皮细胞坏死、肠壁溃疡穿孔，最终出现休克[12]。同时营养不良可反过来加重重症患者肠道黏膜萎缩，加重肠道黏膜功能障碍[13]。有研究表明早期肠内营养不但能够改善危重患者的营养状态，改善肠道功能，还可以显著降低急重症患者的感染率及死亡率[14]。但是危重症患者对早期肠内营养的不耐受，甚至有肠道缺血坏死的风险[2]。

危重症患者胃肠功能衰竭和《伤寒论》记载的阳明腑实证在病理上类似。该证因“阳复太过，脏病还腑”，病为阳明腑实；“阳明之为病，胃家实是也”，根据此法，大家应用通里攻下法治疗胃肠功能障碍。西医在治疗重症患者肠道功能障碍的临床效果不佳，中西医结合治疗胃肠动力问题的研究非常有必要，甚至是医学进步的革命性阶段[15]。《伤寒论》记载的重要方剂之一，大承气汤有通里攻下、峻下热结的疗效。基础研究发现大承气汤能显著的促进大鼠的胃肠道蠕动，有效的减少肠道功能障碍的发生，维持患者胃内PH的作用[16-17]。早期应用大承气汤更有利于肠道功能恢复[18]。本研究也发现，大承气汤联合早期肠内营养治疗后第7天AGI评分较对照组显著好转，且前白蛋白较对照组显著升高（P＜0.05），提示大承气汤可以促进胃肠蠕动的恢复、减轻患者腹胀、促进排便排气，改善危重患者肠道吸收功能，减少住院期间危重患者营养条件恶化的发生率。

大承气汤可以促进胃肠蠕动，清除肠道内瘀滞的毒性代谢产物，维持肠道菌群的动态平衡，能够改善胃肠道黏膜的血供状态，减小肠道黏膜的通透性，下调TNF-α，IL-1β 、IL-6 等炎症介质的释放，减轻肠道局部炎症反应，从而对胃肠道黏膜起到保护作用[19]。我们前期研究发现大承气汤可以改善AGI患者的炎症指标，如PCT 较对照组明显较低。进一步证实了大承气汤不但可以降低体内炎症反应，还有免疫调节的功效，通过改善胃肠道蠕动，增加肠道排空，减少毒性代谢产物在肠内的滞留和吸收，维持肠道菌群的平衡，促进营养物质的吸收是承气汤的作用机制[20]。有研究报道早期应用大承气汤可以对急危重患者的肠道功能起到保护作用，恢复患者肠道功能，减轻全身炎症反应，但对AGI患者预后无影响[21]。本研究也是相同的结果。但是本研究样本量小，仍需要更大样本的研究去证明大承气汤对AGI患者预后的影响。

综上述，大承气汤联合早期肠内营养可以改善AGI患者的肠道功能和营养状态，及缩短患者住院时间，但是未发现可以改善AGI患者预后。需要进一步大样本量的临床研究。