2019年Ⅰ类切口抗菌药物使用分析

叶泳珊 林彩婵 林燕玲 余碧霞 卢健淳

【摘要】 目的 了解本院Ⅰ类切口抗菌药物使用情况， 为围手术期抗菌药物的合理应用提供参考。方法 3583例Ⅰ类切口手术患者， 通过医院的HIS系统对其使用抗菌药物的情况进行详细的统计、分析和点评。分析Ⅰ类切口抗菌药物预防性使用情况、选药情况、给药时间以及疗程。结果 2019年本院Ⅰ类手术切口患者共3583例， 其中预防性使用抗菌药物有459例（12.81%）。有抗菌药预防性使用指征的共362例， 占比为78.87%（362/459）。使用第一代头孢有248例（54.03%）， 第二代头孢有187例（40.74%）， 第三代头孢有3例（0.65%）， 含酶抑制剂的复方制剂有3例（0.65%）， 林可霉素类4例（0.87%）， 氟喹诺酮类2例（0.44%）， 氨基糖苷类1例（0.22%）， 序贯两种一代头孢3例（0.65%）， 序贯两种二代头孢5例（1.09%）， 序贯一、二代头孢2例（0.44%）， 序贯一代头孢和氟喹诺酮类1例（0.22%）。术前几天开始用药有3例（0.65%）;术前0.5～2.0 h用药的有358例（78.00%）;术后用药98例（21.35%）， 术中追加有8例（1.74%）。疗程≤24 h有441例（96.08%）;>24 h且≤48 h有3例（0.65%）;>48 h且≤72 h有2例（0.44%）;>72 h有13例（2.83%）。结论 本院Ⅰ类切口抗菌药物的预防性应用基本合理， 但仍存在少数问题， 应采取相应的措施提高Ⅰ类切口抗菌药物的合理应用水平。

【关键词】 Ⅰ类切口;抗菌药物;抗菌药物预防性使用;合理应用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.061

围手术期抗菌药物的合理应用可以有效地预防切口的感染， 但是滥用或者过度使用抗菌药物， 不仅无法抑制伤口感染， 反倒会扰乱机体内部原生定植菌的微生态平衡， 加重细菌耐药， 增加患者医院感染风险的同时也增加患者的经济负担， 造成卫生资源的浪费[1]。近年来， 本院严格依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》 [2]和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[3]的要求， 加强对Ⅰ类切口抗菌药物的规范管理。本文对本院2019年Ⅰ类切口抗菌药的临床使用情况作回顾性分析， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2019年1～12月归档的3583例Ⅰ类切口手术患者。所属科室以出院科室为准， 其中骨科508例， 普外科976例， 胸心小儿外科78例， 泌尿外科22例， 烧伤整形科95例， 眼科1772例， 耳鼻喉科12例， 神经外科118例， 妇科2例。

1. 2 分析方法 通过医院的HIS系统对患者使用抗菌药物的情况进行详细的统计、分析和点评。统计患者的年龄、性别、来院时间、就诊科室、手术方案、手术时长、出院时间、出院诊断及所用抗菌药名称、规格、用法、用量、疗程等。

1. 3 评价标准 符合《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（2012年）[4]的相关规定。

1. 4 观察指标 分析Ⅰ类切口抗菌药物预防性使用情况、选药情况、给药时间以及疗程。

2 结果

2. 1 Ⅰ类切口抗菌药物预防性使用情况 2019年本院Ⅰ类手术切口患者共3583例， 其中预防性使用抗菌药物有459例（12.81%）。有抗菌药预防性使用指征的共362例， 占比为78.87%（362/459）。见表1。

2. 2 抗菌药物的选药情况分析 使用第一代头孢有248例（54.03%）， 第二代头孢有187例（40.74%）， 第三代头孢有3例（0.65%）， 含酶抑制剂的复方制剂有3例（0.65%）， 林可霉素类4例（0.87%）， 氟喹诺酮类2例（0.44%）， 氨基糖苷类1例（0.22%）， 序贯两种一代头孢3例（0.65%）， 序贯两种二代头孢5例（1.09%）， 序贯一、二代头孢2例（0.44%）， 序贯一代头孢和氟喹诺酮类1例（0.22%）。见表2。

2. 3 抗菌药物给药时机和疗程分析 术前几天开始用药有3例（0.65%）;术前0.5～2.0 h用药的有358例（78.00%）;术后用药98例（21.35%）， 术中追加有8例（1.74%）。疗程≤24 h有441例（96.08%）;>24 h且≤48 h有3例（0.65%）;>48 h且≤72 h有2例（0.44%）;>72 h有13例（2.83%）。見表3， 表4。

3 讨论

3. 1 抗菌药物的使用比例 依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》以及《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的相关规定， Ⅰ类切口手术（清洁手术）若术中无污染， 则无需使用抗菌药， 对Ⅰ类切口手术中抗菌药使用率≤30%[4]。本院2019年Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比例为12.81%， 符合全国抗菌药物专项整治活动≤30%的要求。其中有指征预防性使用抗菌药物的病例占比为78.87%， 而无指征使用的以无感染高危因素为主。

3. 2 抗菌药物的品种选用 Ⅰ类切口手术感染病菌为葡萄球菌， 临床首选头孢菌素（第一代）， 头孢唑啉（具有循证医学证据）、头孢拉定作为预防用药;若手术部位感染病原菌为革兰阴性杆菌， 建议使用第二代头孢菌素如头孢呋辛（具有循证医学证据）， 部分特殊情况可根据相关文件要求进行选择;尽量选择单一抗菌药物预防用药， 避免不必要的联合使用;对于头孢过敏患者， 针对革兰阳性杆菌可选用克林霉素， 针对革兰阴性杆菌可选用氨曲南或氨基糖苷类预防用药。由于氟喹诺酮类药的高耐药性和副作用， 在外科手术治疗期间要严格控制其使用量。本院Ⅰ类切口手术基本能选用第一代头孢：头孢硫脒、五水头孢唑啉;第二代头孢：头孢呋辛、头孢孟多酯钠、头孢替安。但是也存在选用不合理的现象， 比如选用第三代头孢：注射用头孢曲松、注射用头孢唑肟;加酶抑制剂的复方制剂：注射用头孢哌酮舒巴坦钠、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠;氟喹诺酮类药物：左氧氟沙星注射液;序贯使用两种抗菌药物的， 主要原因是术后想继续追加术前所使用的抗菌药物， 而原用品种供应不足。

3. 3 抗菌药物的给药时机 手术预防用药首剂抗菌药物最佳给药时间为术中皮肤、黏膜被切开前30～60 min或进行麻醉时， 在随后正常实施手术， 确保术中暴露部位中抗菌药的浓度足够杀灭可能沾染到的细菌， 少数需要长时间注射治疗的药物如万古霉素， 可选择在术前2 h开始给药[2]。本研究结果显示， 术前几天开始用药有3例（0.65%）;术前0.5～2.0 h用药的有358例（78.00%）;术后用药98例（21.35%）， 术中追加有8例（1.74%）。给药时间过早， 经过机体的代谢后术中的切口的局部药物浓度就会下降， 以至于无法满足抗感染要求;而术后给药则滞后于污染时间， 对于已被感染的部位就失去了功效[5]。

3. 4 抗菌药物的疗程 依据指导原则和专项整治要求等相关制度， 抗菌药物的有效覆盖时间指整个围手术期。对于手术耗时在2 h内的的清洁手术， 术前给药1次即可;若手术需要维持3 h及以上者， 就需选用半衰期较长的药物;另外， 对于失血量在1500 ml以上者， 手术中途还需追加1次抗菌药物， 以便达到最佳预防感染效果。清洁手术预防用药的时间不应超过24 h， 心脏手术可视情况延长至48 h。清洁-污染术和污染术的药物预防时间均为24 h， 污染手术则需要增加至48 h。除此之外， 还需注意不可过度延长给药时间， 通常用药>48 h就会增加耐药菌， 提升感染的风险[6-8]。本研究显示， 459例预防用药给药疗程在规定范围内（≤24 h）的比例为96.08%。

3. 5 抗菌药物的剂量 参照卫《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[卫办医发（2008）48号]， Ⅰ类切口手术单次抗菌药剂量：头孢唑啉、头孢拉定、头孢孟多酯、头孢曲松均为1～2 g， 头孢呋辛1.5 g， 甲硝唑0.5 g。部分手术预防用药出现单次使用剂量偏大现象， 其主要为注射用五水头孢唑啉钠单次给药2 g， 注射用头孢孟多酯单次给药3 g。现无循证医学证据显示提高单次给药剂量可提高预防用药的效果， 且高剂量预防用药还可能提高抗菌药物限定日剂量（DDD）。

综上所述， 本院2019年间的Ⅰ类切口抗菌药预防使用指征、品种、给药时间和疗程均把控合理;但仍需进一步的加强监管， 确保使用的规范化和有效性。

参考文献

[1] 周甘平， 周舍典， 蔡静月， 等. Ⅰ类切口手术期抗生素应用调查与分析. 临床合理用药， 2010， 3（3）：91-92.

[2] 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则2015年版. 北京：人民卫生出版社， 2015：99.

[3] 王晨， 刘元元， 丁玉峰，等. 对卫生部抗菌药物临床应用监测网病历用药合理性評价标准探讨. 医药导报， 2015， （4）：534-537.

[4] 卫生部医政司. 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（节选）. 中国社区医师（医学专业）， 2012， 14（8）：407.

[5] 赖志荣， 周丹如. 本院一类切口手术预防使用抗菌药物调查分析. 临床合理用药， 2018， 11（3A）：1-2.

[6] 矫玲， 宫庆月， 张学香. 某医院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物情况分析. 中国感染控制杂志， 2007， 6（1）：30-32.

[7] 姜玲， 史天陆， 沈爱宗， 等. 外科Ⅰ类切口手术围手术期预防应用抗菌药物的干预管理. 中华医院感染学杂志， 2010（9）：1296-1299.

[8] 袁荷花， 张莉， 曹参， 等. 干预前后Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物情况对比分析. 中国现代应用药学， 2013， 30（6）：670-675.

[收稿日期：2020-03-12]