大脑中动脉供血区缺血性轻型卒中回顾性研究

黄四春 张忠胜 余炳坚 刘双凤

【摘要】 目的 探讨非大脑中动脉（MCA）狭窄的豆纹动脉梗死发生早期神经功能恶化（END）的特点， 为预测该类患者发生早期神经功能恶化提供依据。方法 222例脑梗死患者， 根据住院最初7 d是否发生END分为END组（44例）和非END组（178例）。回顾性分析两组患者在高血压病、糖尿病、血脂、吸烟、大量饮酒、年龄、脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）、脑梗死灶特点（单发/多发）、早期抗血小板治疗（<6 h）等方面是否存在差异， 并应用Logistic回归分析， 查找非MCA狭窄的豆纹动脉梗死发生END的预测因素。结果 通过单因素分析显示， END组患者的高血压病、糖尿病、早期双抗血小板（<6 h）、单发梗死灶占比分别为61.4%、36.4%、72.7%、68.2%， 均高于非END组的42.7%、20.8%、56.2%、38.2%， Lp-PLA2水平（49.5±4.4） μg/ml高于非END组的（35.4±7.8） μg/ml， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。经过多因素Logistic回归分析， 早期双抗血小板（<6 h）、Lp-PLA2、单发梗死灶为发生END的影响因素 （P<0.05）。结论 非MCA狭窄的MCA供血区的轻型卒中或者短暂性脑缺血发作（TIA）患者， 早期双抗血小板治疗（<6 h）能更好地减少END发生;单发脑梗病灶和Lp-PLA2水平升高是该类型轻型卒中发生END的预測因素。

【关键词】 轻型缺血性脑卒中;短暂性脑缺血发作;早期双抗血小板治疗;脂蛋白相关磷脂酶A2

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.013

【Abstract】 Objective   To discuss the characteristics of early neurological deterioration （END） in non-middle cerebral artery （MCA） stenosis of the lenticulostriate artery infarction， and provide a basis for predicting the early neurological deterioration of such patients. Methods   222 patients with cerebral infarction were divided into END group （44 cases） and non-END group （178 cases） according to whether END occurred in the first 7 d of hospitalization. The differences in hypertension， diabetes mellitus， blood lipid， smoking， heavy drinking， age， lipoprotein associated phospholipase A2 （Lp-PLA2）， characteristics of cerebral infarction （single/multiple）， and early antiplatelet therapy （<6 h） between the two groups were analyzed retrospectively. Logistic regression analysis to find the predictive factors of END in non-MCA stenosis of the lenticulostriate artery infarction. Results  Univariate analysis showed that the proportions of hypertension， diabetes mellitus， early dual antiplatelet （<6 h） and single infarct in END group were 61.4%， 36.4%， 72.7% and 68.2% respectively， which were higher than those of non-END group 42.7%， 20.8%， 56.2%， 38.2%， and Lp-PLA2 level （49.5±4.4） μg/ml was higher than that of non-END group （35.4±7.8） μg/ml， the difference was statistically significant （P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that early dual antiplatelet therapy （<6 h）， Lp-PLA2 and single infarction were the influencing factors for END （P<0.05）. Conclusion   In patients with mild stroke or transient ischemic attack （TIA） in the MCA blood supply area without MCA stenosis， early dual antiplatelet therapy （<6 h） can better reduce the occurrence of END. Single cerebral infarction and elevated Lp-PLA2 level are the predictors of end in this type of mild stroke.

【Key words】 Mild ischemic stroke; Transient ischemic attack; Early dual antiplatelet therapy; Lipoprotein associated phospholipase A2

TIA和轻型卒中是常见的脑血管事件， 通常导致致残发生， 并面临着极大的再次脑梗死发生风险。研究显示， 这种风险在前3个月高达10%～20%。其中有一半的再发脑梗死发生在TIA或者轻型卒中后的前两天。大型缺血性卒中二级预防临床研究显示阿司匹林联合氯吡格雷等抗血小板药物能减少再发缺血性卒中风险。及早识别早期神经功能恶化的高危人群， 进而给予个体化治疗， 对改善患者预后意义重大。本研究探索发生END的预测因素， 为改善患者预后提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年1月～2015年4月本院收治的222例脑梗死患者， 根据住院最初7 d是否发生END分为END组（44例）和非END组（178例）。纳入标准：①诊断为TIA以及急性脑梗死;②满足发病24 h内入院;③磁共振成像（MRI）检查扩散加权成像（DWI）提示MCA供血区急性梗死灶;④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHHS）评分0～4分。其中住院期间发生神经功能恶化， 即NIHSS评分增加2分或者更多， 排除肺部感染、电解质紊乱等非脑血管原因。排除标准：①具有明确的栓塞源（比如房颤、最近心肌梗死、扩张型心肌病、心脏瓣膜病和感染性心内膜炎等）;②非动脉粥样硬化性的血管病变（比如夹层、动脉炎和烟雾病）。

1. 2 方法 对所有患者进行头颅MRI、磁共振血管成像（MRA）、颈动脉彩超、心脏彩超、心电图检测。其中， MRI检查包括MRI的常规序列T1加权成像、T2加权成像液体衰减反转恢复（FLAIR）和颅内MRA等序列， MRA未见明显狭窄。将患者血糖、血脂、血压、血常规、肝肾功、是否吸烟、饮酒、Lp-PLA2水平等住院检查资料进行信息汇总。通过比较两组患者在年龄、糖尿病、高血压病、吸烟、饮酒、血脂、是否6 h内双抗血小板治疗及Lp-PLA2水平等， 探讨非MCA狭窄的豆纹动脉梗死的特点。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验;影响因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者发生END单因素分析 通过单因素分析显示， END组患者的高血压病、糖尿病、早期双抗血小板（<6 h）、单发梗死灶占比均高于非END组， Lp-PLA2水平（49.5±4.4） μg/ml高于非END组的（35.4±7.8）μg/ml， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。见表1。

2. 2 发生END的多因素Logistic回归分析 经过多因素Logistic回归分析， 早期双抗血小板（<6 h）、Lp-PLA2、单发梗死灶为发生END的影响因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

TIA和轻型卒中是常见的脑血管事件， 通常导致残疾发生。TIA和轻型卒中患者面临着极大的再次脑梗死发生风险， 成为END的重要因素。大型的缺血性卒中二级预防临床研究显示双抗血小板治疗能减少再发缺血性卒中风险。国内有研究显示[1]：双联抗血小板治疗急性期脑梗死安全性相似， 但有效性更好。国外Johnston等[2]研究显示：双抗血小板减少轻型卒中和TIA再发脑梗死的风险。

最近， Hao等[3]、Pan等[4]研究证实：双抗血小板治疗均能减少缺血性脑卒中的发生风险。本文通过回顾性研究， 探索因患者发病后住院时间不同导致阿司匹林联合氯吡格雷使用的时间不同， 分为6 h内和6 h后。单因素分析和多因素分析显示， 6 h内使用双抗血小板治疗能够减少早期神经功能恶化的发生， 即优于6 h后使用双抗血小板治疗。

大量研究证据表明：Lp-PLA2活性或者质量水平与缺血性脑缺血管病的发生相关， 并且针对脑梗死和TIA患者的研究显示：血中Lp-PLA2水平升高是腔隙性脑梗死发生END的独立危险因素， 且对END发生有一定的预测价值[5]。与此相类似， 本文通过回顾性研究， 应用单因素分析和多因素Logstic回归分析显示：Lp-PLA2水平升高是MCA供血區轻型卒中（非MCA狭窄）发生END的重要预测因素。本文研究结果显示：MCA供血区的轻型卒中或者TIA患者中发生END的病灶中， 单发梗死灶所占比例高于非END组， 差异具有统计学意义 （P<0.05）;应用Logistic回归分析显示：单发脑梗死病灶是MCA供血区轻型卒中或者TIA患者发生END的一个预测因素。本研究为回顾性、单中心研究， 以上因素难以避免偏倚结果的影响。

总之， 非MCA狭窄的MCA供血区的轻型卒中或者TIA患者， 早期进行双抗血小板治疗（6 h内）能更好地减少END发生;单发脑梗病灶和Lp-PLA2水平升高是该类型轻型卒中发生END的预测因素。

参考文献

[1] 罗秋华， 张蓓. 双联抗血小板治疗脑梗死急性期的安全性和有效性分析. 中国药业， 2017， 26（17）：37-39.

[2] Johnston SC， Easton JD， Farrant M， et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med， 2018， 379（3）：215-225.

[3] Hao Q， Tampi M， O'Donnell M， et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for acute minor ischaemic stroke or high risk transient ischaemic attack： systematic review and meta-analysis. BMJ Clinical Research， 2018（363）：k5108.

[4] Pan Y，  Elm JJ， Li H， et al. Outcomes Associated With Clopidogrel-Aspirin Use in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack： A Pooled Analysis of Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Non-Disabling Cerebrovascular Events （CHANCE） and Platelet- Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke （POINT） Trials. JAMA neurology， 2019， 76（12）：1466-1473.

[5] 张浩江， 钱明月， 葛中林， 等. 脂蛋白相关磷脂酶A2对腔隙性脑梗死患者早期神经功能恶化的预测作用. 中国脑血管病杂志， 2019， 16（4）：181-186.

[收稿日期：2020-06-19]