跗骨窦综合征MRI评分与AOFAS踝-后足功能评分的相关性研究

刘金来，崔树森，王彦清

（河南省焦作市第二人民医院 河南理工大学第一附属医院磁共振室，河南 焦作 454001）

跗骨窦综合征（sinus tarsi syndrome，STS）是指引起跗骨窦区疼痛的一系列疾病，有关节不稳定、韧带撕裂、关节纤维化、腱鞘囊肿及关节去神经等病理改 变［1］。美国足踝外科协会（America Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能评分表已被普遍用于踝关节功能的评定［2-3］。MRI 检查由于其非侵入性和良好的软组织分辨力，也被临床医师认为是诊断STS 的主要影像学检查手段之一。但STS 的MRI 表现与AOFAS 踝后足评分是否具有相关性，还有待于进一步验证。笔者参照AOFAS 踝-后足功能评分表制订了MRI 评分系统。本文回顾性分析2014 年6 月至2019 年6 月我院收治的39 例临床诊断为STS 的资料，分别对其行AOFAS 踝-后足评分与MRI 评分，并对比分析，探讨2 种评价系统的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 39 例中，男20 例，女19 例；年龄20～60 岁，平均（41.00±3.25）岁；左足12 例，右足27 例；病程5～38 个月。有外伤史26 例，糖尿病史2例，以及痛风、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎各1 例。主要症状为足外侧跗骨窦区域疼痛及深部压痛，活动时加重，休息后稍缓解。临床诊断参照以下3 个方面［4］：跗骨窦区疼痛、局部封闭治疗后可缓解及合并后足不稳感。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Skyra 3.0 T 超导MRI 扫描仪，踝关节专用线圈。患者取仰卧位，足先进，以踝关节为中心行矢状面、冠状面、横断面T1WI、PDWI-FS 扫描。扫描参数：T1WI TR 411 ms，TE 9.1 ms，翻转角120°，视野180 mm×180 mm～384 mm×268 mm，层厚4 mm；PDWI-FS TR 2 440 ms，TE 47 ms，翻转角120°，视野180 mm×180 mm～320 mm×224 mm，层厚4 mm。

1.3 STS 评分标准 临床评分标准参照AOFAS 踝-后足评分表［2］，由足踝外科医师进行评分。STS 的MRI 评分由影像科足踝专业医师进行评分，足踝完全正常计满分100 分，其中足踝骨质正常为15分，出现骨髓水肿减6 分，出现囊变减5 分，出现增生硬化、陈旧骨折分别减2 分。跗骨窦正常为30 分，出现渗出、积血、静脉曲张分别减6 分，出现积液、囊肿分别减5 分，出现纤维化减2 分。韧带正常为35 分，其中颈韧带、距跟骨间韧带、距腓前韧带、距腓后韧带、三角韧带5 条韧带完全断裂分别减7 分，部分损伤减3 分。其他情况占20 分，其中出现距骨骨软骨损伤、踝撞击综合征分别减7 分，出现踝周围软组织肿胀渗出减6 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。通过配对样本t 检验，分析2 种评分结果的差异性，以P＜0.05 为差异有统计学意义。通过配对样本t检验，分析2 种系统评分结果的相关性，相关系数（即Pearson 相关性）>0.7 非常紧密，0.4～0.7 关系紧密，0.2～0.4 关系一般。

2 结果

39 例跗骨窦区疼痛及局部明显压痛，接受局部封闭治疗后均不同程度缓解，其中11 例合并后足不稳感。MRI 示：跗骨窦区T1WI 呈低信号、PDWI-FS 呈高信号36 例（图1a，1b）；T1WI 呈低信号、PDWI-FS呈低信号（纤维化）1 例（图2a，2b）。39 例中合并撞击综合征4 例，距骨鼻变异2 例，副舟骨变异2 例，副三角骨变异1 例。

39 例AOFAS 踝-后足评分28～84 分，平均（60.69±15.10）分。MRI 评分45～91 分，平均（69.95±12.16）分。

2 种评分系统差异性见表2，两者差异有统计学意义（P=0.004）（表1）。在配对样本t 检验中，2 种评分系统的相关系数=0.822，说明两者具有很强的相关性。

表1 2 种评分系统差异性分析

图1 女，52 岁，跗骨窦区疼痛12 周。跗骨窦区T1WI（图1a）呈低信号、PDWI-FS（图1b）呈高信号，合并窦内韧带损伤（走行区见PDWI-FS 高信号）（箭头）。美国足踝外科协会（AOFAS）评分81 分，MRI 评分77 分图2 男，42 岁，跗骨窦区疼痛35 周。跗骨窦区纤维化，T1WI（图2a）呈低信号、PDWI-FS（图2b）呈低信号（箭头），合并窦内囊肿。AOFAS 评分79 分，MRI 评分76 分

3 讨论

STS 是常见的足踝部损伤之一，O’CONNOR［5］于1958 年首次提出了STS 的概念，其临床特点为局限于跗骨窦区域的特定症状和体征。跗骨窦又被称为“脚眼”，是一个自后内向前外走行的圆锥形结构，开口于外踝和跟骨之间，由跟骨后关节面前方的跟骨沟和距骨中下部的距骨沟对合而成。跗骨窦有5 条韧带［6］：颈韧带（距跟前韧带）、距跟骨间韧带及伸肌下支持带外、中、内侧束。跗骨窦内还含有血管、神经、脂肪及丰富的游离神经末梢和3 种类型的感受器：环层小体、高尔基小体、鲁菲尼小体等［7］。

STS 主要最常见的致病因素为外伤，多数情况是由于踝内翻扭伤后致跗骨窦内软组织旋出（70%～80%），也可能是由于足极度旋前而导致跗骨窦内软组织受到挤压或撞击而旋入（20%～30%）［5］，常合并窦内韧带的损伤，以及外侧韧带尤其是跟腓韧带的损伤。本组26 例有外伤史，占66.7%，与文献［4］报道相似。跗骨窦局部炎症（如血清阴性脊柱关节炎、类风湿性关节炎和痛风等）、足部畸形等也可导致STS［8］。本组合并痛风、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎各1 例。

STS 的临床特点是跗骨窦区域疼痛，并随窦内压力增加而加重。当站立或行走，以及脚外旋或外展时疼痛增加，休息后可不同程度缓解，且可随脚的固定而减轻；通常存在主观不稳定感，特别在不平地面行走时更明显，局部封闭治疗可缓解疼痛和不稳定感。临床尚无公认的STS 诊断标准，早期主要参考BROWN［9］提出的诊断标准，目前主要参照以下3 个方面［4］：跗骨窦区域疼痛、局部封闭治疗后缓解及可合并后足不稳的感觉。本组诊断标准参照后者。

AOFAS 踝-后足功能评分表，可较全面地了解踝关节的功能状态，多角度评价STS 患者病情，对指导进一步治疗具有重要意义。本组评分28～84 分，平均（60.69±15.10）分，总体评分偏低，而专科医师并未建议评分低者均行开放手术或关节镜治疗［10］。这是由于AOFAS 评分标准主要基于患者的主观感觉，缺乏更有力的证据。在临床工作中，对于一些封闭治疗效果欠佳的患者，如进一步治疗，常需行影像学检查尤其MRI 检查。

MRI 作为一种无创、无辐射的检查手段，具有成像范围大、任意角度成像等优势，且软组织分辨力高，对软骨、肌腱、韧带、滑膜及皮下软组织显示满意［11］；对渗出性病变的显示敏感度极高，可鉴定新鲜性骨折、早期诊断骨髓病变。但MRI 对骨皮质及骨小梁的密度分辨力较低，对微骨折、轻度骨质增生硬化、钙化等显示效果较差。所以，足踝外伤后X 线检查应作为首选，而CT 检查对复杂解剖部位骨折、细小骨折可发挥很大优势［12-13］。如X 线和CT 检查不能确诊，MRI 可明确显示病变部位、范围及相邻组织结构变化等［14-15］，进一步排除肿瘤性病变等。

笔者参照AOFAS 踝-后足功能评分表，尝试制订了MRI 评分系统，其中对新鲜性病变（如骨髓水肿、跗骨窦区渗出性改变等）及韧带损伤、静脉曲张等可能引起明显临床症状的病变，分值设置较低；而对软组织纤维化、骨质硬化等相对稳定病变分值设置较高。这样既能对应AOFAS 评分中症状的轻重程度，同时也在一定程度上揭示了病变的动态变化过程，如早期的炎症、水肿后期的纤维化、骨质硬化等，MRI 评分随之由低到高设置。本组MRI 常规体位及成像参数对跗骨窦内韧带的显示效果较差，未见韧带完全撕裂者，可能与图像分辨率、扫描方向、技术参数甚至观察者的经验等有一定关系，导致MRI评分整体偏高。本组MRI 评分最低45 分，这与韧带完全撕裂设置分数较高、而MRI 检查存在假阴性有关。所以本组MRI 评分明显高于AOFAS 评分，且差异有统计学意义。

本研究显示，MRI 评分与AOFAS 评分具有很好的相关性，说明MRI 评分系统可较全面地评价患者的真实情况，能为进一步治疗提供可靠依据。但部分评分相差较大，其中3 例MRI 评分明显高于AOFAS评分（>26 分），原因可能与损伤后跗骨窦内压增高，窦内感受器受到压力刺激，而软组织结构性损伤并不严重有关。所以，MRI 提供的信息可能更利于下一步治疗方案的制订。另1 例MRI 评分与AOFAS评分相近，可能是其受伤时间较长，且经历了封闭、理疗、熏蒸等多种治疗，机体在一定程度上产生了耐受。

总之，MRI 评分与AOFAS 评分具有较好的相关性。MRI 评分系统是针对患者局部病情而作出的半定量诊断，相对客观，增加了临床医师的诊断信心，也为进一步指导治疗提供客观依据。