首诊CT阴性的新型冠状病毒肺炎患者早期CT特征及影像变化特点

吴 艳，张树桐，王 曦，吴筱音，谢元亮，王 翔

（1.华中科技大学同济医学院武汉中心医院影像科，湖北 武汉 430014；2.数坤（北京）网络科技有限公司，北京 100102）

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情已蔓延至全球多个国家，且感染人数持续增长［1-3］，目前尚未发现治疗新冠肺炎的特效疗法，早诊断、早隔离对疫情防控至关重要。新型冠状病毒核酸检测是目前确诊新冠肺炎的金标准，但由于试剂盒本身、取样、运输过程等原因［4］，检测结果存在一定假阴性［5］。CT 检查在病毒性肺炎检查方面有重要价值［6-9］，但部分新冠肺炎患者在发病初期CT 表现为阴性。本研究拟探讨首诊CT 阴性的新冠肺炎患者初次CT 表现为阳性的时间、CT 特征及随时间变化的情况等。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年1 月1 日至3月30 日间因发热、咳嗽等与病毒性肺炎相关表现就诊于武汉中心医院且经RT-PCR 确诊的46 例新冠肺炎患者的影像学及临床资料，其中男21 例，女25 例，年龄31（27.2，57.5）岁。纳入标准：①初诊行CT 检查或在武汉中心医院CT 检查距离起病≤3 d；②CT 检查次数≥4 次；③起病后首诊CT 表现为阴性。排除标准：①影像或临床资料不全者；②患者配合不佳、呼吸运动伪影导致图像评价困难者。

1.2 仪器与方法 胸部CT 平扫采用Philips Brilliance iCT、GE Brightspeed CT 扫描仪。扫描范围自肺尖至肺底。患者均为头先进，仰卧位吸气后屏气状态下扫描。扫描参数：120 kV，180～400 mA，层厚1 mm，层距1.5 mm，矩阵512×512。肺窗窗宽1 500 HU，窗位-550 HU；纵隔窗窗宽350 HU，窗位40 HU。

1.3 图像分析 采用数坤科技肺炎辅助诊断系统（Version 1.17.0）人工智能技术对肺炎区域自动识别。分别由2 位有多年心胸影像诊断经验的放射科医师对识别的病灶进行核准，识别不准的区域手动勾画并保存，统计全部病灶占双肺体积百分比，将百分比作为CT 分值。2 位医师分别统计CT 图像特征及CT 分值，图像特征有争议者经协商决定，最终CT分值取两者的平均值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0 统计软件通过Kolmogorov-Smirnov 检验分析计量资料是否符合正态分布，正态分布以表示，非正态分布以M（P25，P75）表示。计数资料用频数表示。应用Origin 2019 软件拟合CT 分值随时间的变化趋势并得出拟合方程。

2 结果

2.1 临床特征 46 例中，发热36 例（78.26%）、咳嗽29 例（63.04%）、咽痛7 例（15.22%）、肌肉酸痛8 例（17.39%）、乏力21 例（45.65%）、寒颤12 例（26.09%）；其他相关症状中，头痛6 例（13.04%）、腹泻3 例（6.52%）。

2.2 初次阳性CT 表现 46 例初次CT 表现阳性时共检出121 个病灶，主要位于双肺下叶，背侧、外周分布多见。主要表现为磨玻璃密度影、呈斑片状。伴随征象可见内血管增粗、支气管扩张、小叶间隔增厚，均无淋巴结肿大或胸腔积液（表1，图1、2）。

2.3 起病至各次CT 检查的时间间隔 初次CT 阳性表现距离起病的时间间隔为6（5.0，8.0）d；CT 表现达峰时间为12（11.0，13.0）d；初次CT 表现阳性距首诊CT 阴性时间间隔为5（4.0，5.0）d（表2）。

表1 46 例新冠肺炎患者初次CT 阳性表现

表2 患者起病至各次CT 检查的时间间隔

2.4 CT 分值随时间变化的拟合曲线 46 例CT 检查共208 次，拟合CT 分值随时间变化的曲线方程Y=0.081 2+0.386 35 X-0.009 09 X2（决定系数R2=0.218，F=27.017，P=3.804×10-11）。CT 分值随时间变化的拟合曲线呈先升高达峰值后再降低的曲线形态（图3）。

图1 女，60 岁，发热（38 ℃）伴干咳、气短1 d，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）确诊病例 图1a 首诊CT 阴性（起病第1 天） 图1b 第4天，左上肺出现斑片状磨玻璃密度灶 图1c 第11 天，双肺多发磨玻璃密度影，范围明显扩大 图1d 第16 天，磨玻璃密度影范围较前局限、密度增高，伴小叶间质增厚 图1e 第24 天，双肺磨玻璃密度影明显吸收，见散在斑片状高密度灶，呈网状实变影 图1f 第29 天，双肺病灶密度降低，范围缩小图2 女，62 岁，发热（37.9 ℃）5 d，新冠肺炎确诊病例 图2a 首诊CT 阴性 图2b 第11 天，左下肺后基底段见斑片状实变影 图2c 第16 天，实变影扩散，密度稍减低 图2d 第24 天，左下肺病灶范围进一步扩大，密实，右下肺新增少许斑片影 图2e，2f 第34、42 天，病灶明显吸收

图3 CT 分值随时间变化的拟合曲线

3 讨论

新冠肺炎确诊依据为核酸检测，但存在一定的假阴性。CT 相较于核酸检测具有较高的敏感度［6］。在疫情爆发地区，核酸检测试剂盒供应有限或在疾病早期病毒载量低、核酸敏感度下降的情况下，CT成为重要的筛查手段。目前对新冠肺炎确诊患者CT早期表现为阴性、后期转为阳性的间隔时间及早期CT 特征研究较少，本研究纳入首诊CT 阴性的新冠肺炎确诊患者，分析其短期复查期间的早期CT 阳性表现特征及动态变化过程。

CT 检查在筛查病毒性肺炎感染患者或鉴别其他病灶，如微小结节、局限性慢性炎性病灶等方面能提供更多信息：通常新冠肺炎病灶在数天内会发生密度或形态上的变化，而微小结节或慢性炎性病灶通常无变化。本组46 例起病3 d 内的基线CT 均表现正常，临床分型均为普通型。短期复查CT 图像可清晰显示出与病毒性肺炎相关的影像学征象。自起病至初次CT 阳性的中位时间间隔为6 d，首诊CT至初次CT 阳性的中位时间间隔为5 d。

初次CT 阳性影像学特征中，早期病灶常见于双肺下叶，多分布于外周带，以磨玻璃密度影为主，也可表现为小斑片状实变影，或实变与磨玻璃密度影混合。但发病初期病灶较小，易出现漏诊。SHI 等［10］研究发现，该病病灶内可见小叶间隔或小叶内间隔增厚，本研究CT 初次阳性征象中该表现较少，但在中后期相对常见。小叶间隔是沿肺泡壁分布的纤维结缔组织组成的纤维网，早期肺泡壁增厚，肺泡内渗出，表现为磨玻璃密度影，随后小叶间隔受累，密度增高，间隔增厚，典型者呈铺路石样表现，与程召平等［9］研究结果相似。本研究主要针对发病初期的影像特征，故病灶以磨玻璃密度影多见，随着病程进展病灶短期内范围扩大，密度增高达峰值，随后消散，或表现为网状影、条索影后逐渐吸收。

本研究通过病灶范围对CT 图像评分，CT 分值随时间变化呈先升高达峰值后再降低的曲线形态，与PAN 等［11］研究的21 例新冠肺炎轻型患者CT 动态变化曲线相符。CT 分值显示，距起病的中位时间为12 d（在第3 次CT 扫描）时病灶范围最大，约第18 天病灶范围开始缩小，后逐渐吸收。在进展期，磨玻璃密度影可局限进展为广泛分布，部分伴小叶间隔或小叶内间隔增厚，并可见增粗血管影进入病灶内及扩张的支气管，未见胸腔积液、纵隔淋巴结肿大表现；在病灶吸收期，可表现为网状、纤维条索影或病灶吸收。

本研究的局限性：①为回顾性单中心研究，样本量较小；②在疫情爆发期，部分患者的核酸检测结果不及时，未对比RT-PCR 阳性结果与CT 阳性结果出现的时间，若综合分析上述数据则更有利于为临床提供更可靠的决策依据；③随访时间较短，个别患者病程尚不完整，虽临床及影像均已呈好转表现，后期仍有其他变化的可能。

综上所述，新冠肺炎患者发病初期胸部CT 可表现为阴性，但短期内复查CT 可清晰显示病灶，病灶于早期CT 图像上以背侧、外周分布多见，多表现为磨玻璃密度影、斑片影，病变范围随时间呈先扩大后逐渐吸收表现。