缺血性脑卒中CT灌注成像与中医辨证分型的相关性初探

杨 华，曾国飞，李雪娇，陶文强，胡勤勤，赵一蓉

（重庆市中医院①放射科，②脑病科，重庆 400021）

脑卒中在中医学中属于“中风”范畴，分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中，其中以缺血性脑卒中最常见。近年来，随着中西医结合诊疗技术的发展，中医药在缺血性脑卒中的临床应用越来越受到重视。然而，基于“望闻问切”的中医辨证方法由于存在一定程度上的主观性，一直存在争议。如何运用现代化诊断工具对中医辨证进行科学的解释也就成为当下中西医结合研究的热点。近年来，包括影像、实验室检查、电生理等检测手段与缺血性脑卒中中医辨证分型相关性研究的报道［1-3］逐年增加，一定程度上证明了梗死的分布、大小及数量等与证型的相关性，但基于解剖图像的影像手段往往反映的是脑缺血的不可逆阶段。CT 灌注成像通过注射对比剂后靶区的动态扫描，可量化靶区血流灌注量的改变，能更客观地反映脑组织的缺血状态，有望为缺血性脑卒中中医辨证分型提供更实时、准确的评价依据。本文对缺血性脑卒中患者CT 灌注成像参数与中医辨证分型进行相关性研究，以探讨CT 灌注成像在中医辨证分型中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年3 月至2019 年6 月我院收治的缺血性脑卒中患者60 例，其中男42例，女18 例；年龄42～72 岁，平均（66.7±2.0）岁。均符合脑卒中中经络诊断，根据国家中医药管理局脑病急症科研协作组颁布的《中风病中医诊断疗效评定标准》［4］和《中医内科学》［5］进行中医辨证分型，分为气虚血瘀、风痰阻络、肝阳暴亢、阴虚风动、痰热腑实五型。排除中医辨证为中脏腑和中风先兆患者。患者均在入院后48 h 内行头颈部CTA 及CT 灌注成像，扫描前患者或家属签订知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Optima CT 660 螺旋CT 机，患者取仰卧位、头先进，对意识不清的患者进行头部固定制动，向患者或家属交代检查过程中的注意事项。全脑CT 灌注成像参数：80 kV，100 mAs，管球转速1 s/rot，间隔1 s，探测器范围40.00 mm，螺距1.375，矩阵512×512，注药后5 s 扫描，扫描时间50 s，共扫描25 个pass（穿梭扫描）。CTA+CT 灌注成像一站式扫描参数：120 kV，300 mAs，球管转速0.4 s/rot，探测器范围40.00 mm，螺距0.985，矩阵512×512，行80%权重自适应统计迭代重建（adaptive statistical interative reconstruction，ASIR），于肘正中静脉注射对比剂碘普罗胺（碘浓度370 mg/mL）55 mL，生理盐水40 mL，流率4 mL/s，重建层厚0.625 mm，层距0.5 mm。

1.3 图像处理及分析 扫描结束后将数据上传至ADW 4.6 工作站，采用CT Pertusion 4D 软件进行灌注图像后处理。对图像进行伪彩编码以凸显灌注异常区，在侧脑室体部层面MTT 图像上手动勾画测量灌注异常区大小。对灌注异常的中心、周边及周围邻近结构进行脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）及达峰时间（time to peak，TTP）等参数测量。ROI 大小100～150 mm2，选择 时尽量避免梗死区及血管穿行区，并用患侧值比对侧值计算相对值，即相对CBF（rCBF）、相对CBV（rCBV）、相对MTT（rMTT）及相对TTP（rTTP）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用单因素方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

60 例中，气虚血瘀型22 例，风痰阻络型18 例，肝阳暴亢型2 例，阴虚风动型4 例，痰热腑实型14例。灌注降低主要位于基底节区和放射冠区，气虚血瘀型、风痰阻络型、肝阳暴亢型、阴虚风动型、痰热腑实型缺血面积分别为（32.3±4.8）、（38.5±4.5）、（28.3±3.7）、（18.3±3.2）、（42.8±6.3）cm2，痰热腑实型范围较广（P＜0.05），常累及额叶。均有不同程度MTT 及TTP 延长，CBF 下降范围常小于MTT 延长范围；48 例可见CBF 降低，见于气虚血瘀型、风痰阻络型及痰热腑实型，34 例合并CBV 降低；4 例阴虚风动型仅有MTT 及TTP 延长，CBF、CBV 变化不明显；2 例肝阳暴亢型表现为MTT、TTP 延长和CBF 降低，CBV 变化不明显；2 例风痰阻络型CBV 稍增高（图1～3）。

各证型灌注参数比较见表1。风痰阻络型、痰热腑实型的rCBF 明显低于其余证型（均P＜0.05），说明这两型的CBF 降低明显；风痰阻络型的rCBV明显低于其他各型（P＜0.05），说明该型的CBV 降低明显。

表1 各证型CT 灌注参数（）

表1 各证型CT 灌注参数（）

注：rCBF，相对脑血流量；rCBV，相对脑血容量；rMTT，平均通过时间；rTTP，相对达峰时间。*，与其余证型比较，P＜0.05。

3 讨论

图1 女，68 岁，肝阳暴亢型，头晕、头痛6 个月，左侧肢体乏力2 h 图1a～1d 分别为脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）及达峰时间（TTP）图像，示右侧顶叶CBF 略降低，CBV 变化不明显，右侧顶叶MTT、TTP 延长图2 女，74 岁，头昏、头痛，视物模糊，伴左上肢乏力3 d，气虚血瘀型 图2a～2d 分别为CBF、CBV、MTT 及TTP 图像，示右侧颞顶叶MTT、TTP 延长，CBF 降低，CBV 变化不明显，MTT 显示缺血区更明显图3 男，76 岁，风痰阻络型，不能言语、左侧肢体乏力3 h 图3a～3d 分别为CTA、CBF、CBV、MTT 图像，CTA 示右侧大脑中动脉重度狭窄，右侧大脑中动脉供血区CBF、CBV 降低，MTT 延长，以MTT 改变范围最广、CBV 改变范围最小

缺血性脑卒中是指在瘀、痰、风、火、气、虚等因素作用下，人体脏腑阴阳平衡被打破后导致的，以卒然昏仆、不省人事、伴口眼㖞斜、半身不遂、语言不利等为主要表现的症候群［5］，是脑卒中最常见类型，已成为我国致死、致残的主要病因。随着生活水平的提高及人口老年化趋势，脑卒中发病率逐年上升［6］。尽管中医辨证论治治疗缺血性脑卒中的疗效已得到广泛认可，但辨证过程中经验性及主观性较大，舌象、脉象等易受患者体质差异的影响，且多为老年患者，全身并发症等因素均会影响辨证的结果［7］。因此，使用现代医学手段对各证型的病理生理基础及发病机制进行指标化、可视化解释，是首要关注的问题。

有学者将脑卒中中医辨证分型与现代影像学联系起来，以期获得两者的关联性，从而确立脑卒中辨证论治的影像基础，使其辨证体系客观化、可视化、科学化。目前研究最多的为缺血性脑卒中，早期常规CT、MRI 研究［8-9］表明：辨证分型与病变的分布、大小及数量等有一定相关性，但发现时病变多不可逆，且无法反映引起卒中的责任血管的情况。而CTA 相较于常规CT、MRI 能更客观地评价缺血性脑卒中发生的基础，更早地预测发生风险［10］；但这种基于解剖的影像手段无法反映脑组织的微循环灌注情况，在临床上，常出现血管明显狭窄的患者症状轻微甚至无症状，而部分轻度血管狭窄的患者却出现致命的临床症状。

CT 灌注成像是基于核医学放射示踪剂稀释原理和中央血流定律理论而形成的CT 成像方法，是通过静脉给药后对靶区进行连续扫描，从而获得靶区TDC，反映局部组织血流灌注量的改变，更准确地反映脑组织的缺血、代偿及再灌注情况［11］。缺血性脑卒中早期起病急、变化快，CT 灌注成像能可靠而客观地反映中风表证多样化和“风善行数变”的特征。本组60 例中，以气虚血瘀型、风痰阻络型为主；均有不同程度MTT 及TTP 延长，这是由于MTT 及TTP 为灌注成像最敏感指标，其主要反映的是血流速度减慢。中医理论［12］认为，当代人对于“气”及“阴”的消耗较大，阴虚滋养功能不足，则易于生“风”，而饮食不节使得体内水液代谢失常，则易于生“痰”，因而仅有MTT 及TTP 延长多见于阴虚风动型患者。CBF 降低代表脑组织血流量降低，气虚血瘀、风痰阻络及痰热腑实型患者均可见CBF 下降，说明均有责任血管的狭窄。既往研究［13］表明，“痰浊”多指现代医学的高脂血症，血脂升高正是动脉粥样硬化的主要危险因素；而“血瘀”以郁滞为主，提示血管内皮损伤、血液流变学异常和血小板活化异常等。CBF 下降者可观察到颈动脉狭窄，而CBV 和CBF 均降低则是脑组织真正意义上的缺血，痰热腑实证的缺血范围更广，CBF 降低更明显，说明痰热腑实型受累血管更广泛或受累血管位置更低；而风痰阻络型CBV 降低更明显，表明其缺血更严重。本组仅2 例肝阳暴亢型患者，其灌注表现类似于气虚血瘀型，是否有其自身的灌注特异表现，还需扩大样本量进一步观察。

综上所述，缺血性脑卒中中医辨证分型能在一定程度上反映脑组织血流灌注状态。但由于辨证分型干扰因素多，其可靠度仍需进一步研究。CT 灌注成像可作为缺血性脑卒中中医辨证分型的客观影像手段。相信随着影像设备的不断更新，多模态、多参数联合成像，能从解剖、生理、功能、代谢多角度为中医辨证分型提供更多影像依据。