329例非瓣膜性房颤患者抗栓治疗情况调查与分析*

杨 渊，闫欣欣，张 宇，孙康云，张 茜，徐桂冬，朱静燕△

（1.南京医科大学附属苏州医院·苏州市立医院，江苏 苏州215008；2.江苏省宿迁市第一人民医院，江苏 宿迁223899）

房颤是卒中的独立危险因素，对非瓣膜性房颤患者进行抗凝治疗尤为重要，科学、有效的抗凝治疗能将房颤患者发生卒中的风险降低近2／3［1］。2010年，欧洲抗凝指南［2］推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统评估房颤患者的卒中风险。但抗凝治疗会增加出血风险，比较目前可用的6种出血风险评估工具，发现HASBLED评分适合评估房颤相关大出血［3］。本研究中回顾性分析了苏州市立医院心内科2017年329例非瓣膜性房颤患者住院期间的抗栓治疗情况，包括抗栓治疗方案选择、卒中风险和出血风险评分、华法林抗凝国际标准化比值（INR）达标率等，评价了我院心内科抗栓治疗总体情况，为抗栓治疗的规范化提供了借鉴和思考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2017年收治的非瓣膜性房颤住院患者329例。其中，男143例（43.47%），女186例（56.53%），男女比为0.77∶1；年龄40～98岁，平均（78.30±9.69）岁，65岁以上293例（89.06%）。详见表1。合 并 疾 病0～4种，平 均（2.50±1.03）种，以 高 血 压（283例，86.02%）、心力衰竭（255例，77.51%）、冠心病（210例，63.83%）居多，糖尿病最少（84例，25.53%）；经皮冠状动脉介入手术（PCI）术后患者38例（11.55%），起搏器植入术后患者35例（10.63%）。

表1患者年龄分布（n＝329）

1.2 方法

从医院信息系统中获取患者的性别、年龄、既往史、诊断、血常规、肝肾功能、凝血功能、住院期间用药情况等信息。根据患者住院期间抗栓药物使用情况将患者分为抗凝组、抗血小板组、双抗组及未抗栓组。

1.3 观察指标

卒中风险：按2014年美国心脏病学会／美国心脏协会／美国心律协会发布的《心房颤动管理指南》［4］（以下简称《指南》），以CHA2DS2-VASc卒中评分系统评估卒中风险。充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病（有心肌梗死病史、主动脉斑块或动脉粥样硬化性疾病）、65～74岁、女性各计1分，年龄≥75岁、脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史各计2分，满分为9分。0分为低危，1分为中危，≥2分为高危。

出血风险：以HAS-BLED出血评分系统评估出血风险。高血压、卒中史、出血史、INR不稳定、老年（＞65岁）患者、肝功能异常、肾功能异常、药物、嗜酒每项计1分，满分9分。0～2分为低危，≥3分为高危。

INR：参照2012年欧洲心脏病学会房颤治疗指南［5］，华法林抗凝后INR 2.0～3.0为达标，1.5～2.0为有效，＜1.5为抗凝不足，＞3.0为抗凝过量。以患者出院前最后1次测得的INR值为准。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件分析，计数资料以率（%）表示。

2 结果

结果见表2至表5。接受抗栓治疗的278例患者中，出现药品不良反应（ADR）7例（2.52%），其中抗凝组3例，包括粪常规潜血阳性2例，全身散在瘀斑1例，均为服用华法林引起；抗血小板组3例，其中服用氯吡格雷引起粪潜血阳性2例，服用阿司匹林引起黑便1例；双抗组1例，为阿司匹林联合氯吡格雷引起的凝血酶原时间延长。出现心脑血管不良事件6例，其中抗血小板组5例，均为急性脑梗死，双抗组1例，为急性心肌梗死；未抗栓组患者出现心脑血管不良事件3例，包括脑梗死1例，心肌梗死2例。

表2不同抗栓方案的药物选择情况［例（%）］

表3 4组患者CHA2DS2-VASc评分比较［例（%）］

表4 4组患者HAS-BLED评分比较［例（%）］

表5使用华法林患者INR达标情况（n＝63）

3 讨论

卒中是房颤最严重的后果，临床多采用CHA2DS2-VASc评分系统评价卒中风险。《指南》指出，卒中风险低危患者无须进行抗栓治疗，中危患者，无明显抗栓指征，也可使用抗血小板药阿司匹林或1种抗凝药抗栓治疗，而本院卒中风险低危患者均接受抗凝治疗，存在过度抗凝情况；高危患者，必须使用口服抗栓药物，不推荐使用阿司匹林，风险中危患者中6例接受抗凝治疗，3例接受抗血小板治疗，符合《指南》推荐；高危人群未能完全按《指南》推荐接受口服抗栓药治疗［6］。

抗栓治疗是一把“双刃剑”，达到抗栓目的的同时也会增加出血风险，故需充分评估出血风险，目前多用HAS-BLED评分系统。需注意，评分≥3分只是表明这部分患者出血风险高，且常伴高血栓栓塞风险，但也更可能从抗栓治疗中获益，故需积极纠正和监控出血高风险因素，而不是单纯地将HAS-BLED出血评分≥3作为抗栓治疗的禁忌证［7-8］。本院出血风险高危患者抗栓药物用药率为69.09%，而低危患者抗栓用药率为100.00%，相比而言，出血高危患者抗栓用药率降幅较大。高危患者中有42例接受双抗治疗，其中38例为PCI术后患者，符合2014年PCI指南［9］推荐。

目前，抗凝和抗血小板是房颤抗栓治疗药物的主要作用机制，对比发现，抗凝组中华法林使用率极高，但在需要抗凝的人群中使用率为22.7%。研究表明，华法林抗凝治疗后INR为1.5～2.5时，能发挥80%的抗栓效果，INR＜1.5时抗凝效果微弱，而INR＞3.0时会增加出血风险［10］。我院心内科非瓣膜性房颤接受抗凝治疗的63例患者，抗凝达标率较低，另有约1／3存在抗凝不足或抗凝过量。华法林由于安全窗狭窄，用药时存在个体差异，需定期监测INR，给患者带来诸多不便，影响了临床应用。近几年的研究也证实，华法林临床应用过程中普遍存在使用率低、有效抗凝率低的问题［11］。

抗血小板组中阿司匹林使用率较高，氯吡格雷使用率最高。荟萃研究表明，华法林对卒中的预防作用强于阿司匹林，但用药后严重或致死性出血发生率远高于阿司匹林［12-13］。氯吡格雷在体内活化后，能抑制腺苷二磷酸（ADP）受体，阻断ADP对腺苷环化酶的抑制作用，抑制纤维蛋白复合物的形成，从而发挥抗血小板作用［14］。对于合并冠心病的非瓣膜性房颤患者，推荐选用氯吡格雷进行抗栓治疗［15］。

本研究中发现，本院抗栓药物使用情况与《指南》推荐方案有较大差距。故提出如下建议：第一，抗栓治疗主要患者群为老年患者，合并疾病较多，很大一部分患者用药依从性差，治疗过程中需做好出血高危因素的控制和监测。第二，华法林目前仍是卒中风险高危人群的主要抗凝治疗用药，宜加强房颤卒中知识教育，告知华法林用药后监测INR的重要性。第三，目前新型口服抗凝药物如达比加群、利伐沙班及依度沙班等，由于价格较高、缺乏有效解救药物、临床证据不足等而使用受限，开发新的、安全的、经济的、方便服用的抗凝药物，以及收集临床证据，完善临床资料，成为改善患者生活质量、延长生命周期的重点。