1例迷走右锁骨下动脉合并主动脉夹层术后并发急性脑栓塞的护理

李伊娜 林丽霞

【摘  要】本文就1例合并迷走右锁骨下动脉的DeBakeyIII主动脉夹层患者行右颈总动脉-右锁骨下动脉、左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路移植术及冠脉造影术+主动脉夹层腔内隔绝术后并发急性脑梗塞的护理经验进行了总结，其护理重点主要包括做好术后血压的监测与护理、杂交术后的观察与护理、急性脑梗塞介入术后并发症的观察与护理和针对性的心理疏导等。本例患者通过我们的精心护理，成功康复出院。

【关键词】迷走右锁骨下动脉;主动脉夹层;急性脑栓塞;术后;护理

【中图分类号】R473      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）07-0117-02

迷走右锁骨下动脉（aberrant right subclavianartery，ARSA）是主动脉弓的一种先天性血管畸形，直接开口于左锁骨下动脉远端的左位降主动脉上部[1]。该型患者主动脉弓直径及曲率多较小，由此会导致主动脉血流对右锁骨下动脉与左锁骨下动脉之间的主动脉壁组织具有更高的剪切力，易造成主动脉壁组织的内膜破损而致主动脉夹层的发病。主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指由于各种病因造成的主动脉壁内膜撕裂，血液进入主动脉中层，导致血管壁分层，从而使主动脉管腔呈现真假“双腔主动脉”的一种病理状态[2]，主动脉夹层起病急，进展快，是一种非常凶险的疾病，目前我国的总体病死率仍高达10.3%[3]。主动脉夹层合并迷走右锁骨下动脉较为罕见，杂交手术将面对更大的挑战，术后护理的重点也有所不同。2019年2月，我科收治1例合并迷走右锁骨下动脉的DeBakeyIII主动脉夹层患者杂交术后并发急性脑栓塞的患者，通过积极的治疗和精心的护理，取得良好效果。现将护理措施具体报道如下。

1. 临床资料

患者，女，62岁，于入院前两天休息时出现腰背部较剧烈游走性疼痛，后逐渐出现胸闷，症状持续不能缓解就诊当地医院，CT平扫提升“主动脉夹层可能”于2019年2月收入我院。患者既往有高血压病史10余年，采用波依定1#qd治疗，血压控制良好（130/80mmHg左右），患者入院时行主动脉CTA：考虑主动脉夹层（DeBakeyIII）予以亚宁定降压，艾司洛尔及合贝爽控制心率等药物治疗，症状好转，无腰背痛再发。诊断为：主动脉夹层（任何部分）（DeBakeyIII型，StanfordB型;锁骨下动脉起源异常（迷走下右锁骨下动脉）。于2月27日在气管插管全麻下行动脉旁路移植术，2月28日行冠脉造影术+主动脉夹层腔内隔绝术。手术结束返CCU，15分钟后突发意识丧失，呼之不应，瞳孔2.5mm/2.5mm，对光反射灵敏，窦性心律78次/分，血压：124/60mmHg，立即改储氧面罩高流量吸氧，16：00呼吸减慢至10次/分，予气管插管接呼吸机辅助通气，16：40送行CT检查，17：10检查完返回后见瞳孔2.5mm/3mm，对光反射迟钝，经神经内科急会诊，立即予甘露醇静脉滴注，18：10送行介入室行脑血管造影及取栓术，术后患者神志转清，术后四肢肌力约2级，请神经科及康复科会诊，协助康复治疗，上肢肌力可达3级，下肢肌力正常，15d后康复出院。

2.护理

2.1 血压的监测与护理

严密观察生命体征变化，合适的血压、心率是预防夹层破裂的关键[4]。对于本例患者我们术前使用络活喜、安博维、倍他乐克口服，合贝爽静脉泵入，协助患者准时服用降压药，其使用合贝爽恒速泵入控制血压，提前2小时配好续泵药物，避免出现停药现象，该患者对合贝爽较为敏感时，使用双泵换药，保证心率、血压平稳。术前控制心律在60-80次/分，血压控制在100-120/60-70mmHg。该患者术中血压偏低，考虑与麻醉有关，停用术前使用的合贝爽。此患者术中右侧血压较左侧高，术后双上肢血压基本对称。介入术后右上肢监测外周血压，左上肢留置动脉导管持续监测有创血压，30min观察记录双上肢血压情况，6h后q1h监测双上肢血压;每日监测四肢血压，比较有无差异。杂交术后，术后早期产生的应激反应导致血压波动较大，根据患者术前血压和病情，为了保证桥血管的通畅性，外科医生建议血压维持在130-140/60-70mmHg。该患者搭桥术后血压：98/60mmHg，结合外科搭桥术前禁食10h，考虑血容量不足，协助医生B超查看下腔血容量，确诊后立即快速加压补液，血压能够回升至120/71mmHg，避免盲目调整升高血压药物。结合患者主动脉夹层的特殊情况，该患者术后血压基本控制在135-142/780mmHg，心率控制在 60-75次/min，未出现其他不良并发症。

2.2杂交术后的观察与护理

对ARSA的合理处理，是避免术后右上肢缺血坏死及脑窃血发生的关键[5]。传统分流术是右锁骨下动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路移植术，该患者27/2行左颈总动脉-左锁骨动脉、右颈总动脉-右锁骨下动脉，与传统分流术不同，左颈总动脉及右颈总动脉均需阻断分流，更易造成脑窃血发生，因此，术后密切重点观察神志，麻醉未清醒前，15min观察患者双侧瞳孔情况，并查看病理征。患者麻醉苏醒后，Q2H观察双侧瞳孔情况。每班询问有无头晕、突然眩晕、黑蒙、共济失调、一侧脸部或手脚麻木、感觉运动障碍、失语、嗜睡等脑供血不足的症状，该患者介入术后瞳孔2.5mm/2.5mm，对光灵敏。对于合并迷走右锁骨下动脉主动脉夹层，右上肢的血运观察是手术成功与否的重要指标。观察右上肢尤其是否出现手指末端发白、温度低、桡动脉搏动减弱或消失、毛细血管充盈时间延长等现象。该患者術后重点观察右上肢皮肤温度、肤色、肌力、动脉搏动情况，以及双侧颈动脉搏动。并指导患者左手抓紧拳头5秒松开5秒，重复做抓握动作。查看四肢肌力情况，与患者握手，让其用力抓握，查看患者上肢的抓握力，嘱患者抬高下肢，查看下肢对抗阻力的情况。介入术后15分钟患者出现神志改变，血氧饱和度92%，立即调高氧流量，其后出现呼吸减慢加深，立即协助医生行气管接呼吸机辅助通气，协呼吸囊及急救箱等送行CT检查，CT提示急性脑栓塞，快速滴注甘露醇，做好脑血管介入术前准备。

2.3急性脑梗塞介入术后并发症的观察与护理

患者突发脑梗塞，GCS评分5分，术后严格监控血压，遵医嘱使用丁苯酚氯化钠静脉滴注，改善脑循环，严密观察患者有无头痛、恶心呕吐等高颅内压症状，协助复查头颅CT及控制血压，该患者使用甘露醇125mlQ6H静脉滴注，遵医嘱使用神经保护剂和钙通道阻滞剂减少再灌注损伤;并予持续中流量吸氧，维持正常氧饱和度，以减少脑缺血、缺氧时间;取栓治疗最主要的并发症是脑出血，该患者术后24小时复查头颅CT未见其他异常，术后应严密观察有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位渗血，便血或严重头痛，血压急剧升高，恶心呕吐、意识障碍加深等，意识和肢体活动一度恢复，但很快就又出现意识障碍和肢体活动障碍加重视是血管再闭塞的表现;卧床期间应指导患者做踝泵运动，观察患肢皮肤温度、色泽、肢体感觉及足背动脉搏动情况，使用空气泵行气压治疗。除此之外还要给予抗凝治疗、监测凝血功能。

2.4 心理疏导

由于本例患者发病急、病情危重，且其对该疾病认知水平低，产生了一定的焦虑、恐惧和悲观的负性情绪。此外，因为本例患者的剧烈疼痛感使其情绪异常紧张。对此，我们责任护士通过向其讲解疾病相关知识，介绍以往的成功案例，并根据其存在的心理问题进行针对性的心理疏导，缓解了其不良情绪，提高了治疗依从性，进而促进了患者的康复进展。

3.小结

虽然ARSA合并AD患者的发病率较低，但其危害性极大，应该引起医护人员的广泛重视。目前国内针对该类患者的护理鲜见报道。在此，我们就我院收治的1例迷走右锁骨下动脉合并主动脉夹层术后并发急性脑栓塞患者的护理进行了深入研究。本病例患者主动脉夹层病因特殊，介入术后出现脑栓塞，经过医护人员迅速识别，积极救治，最终脱离了生命危险。责任护士不仅需要掌握主动脉夹层常见病因，对于少见的ARSA也应掌握其发病机制，掌握手术方式及可能出现的并发症，有针对性地观察病情，方能及时发现危及生命的异常情况并给予针对性的护理干预，才能最大限度的改善患者的病情。

参考文献

[1]王国权，翟水亭，史帅涛，等.迷走锁骨下动脉合并主动脉夹层的处理方法和中期结果分析[J].中华放射学杂志， 2019，53（7）：583-587.

[2] 俞青，麻朋艳，张钿钿，等. Stanford B型主动脉夹层合并迷走右锁骨下动脉畸形8例腔内修复术围手术期的护理[J]. 护理与康复，2016，15（03）：243-246

[3] 涂文怡，谢强丽，李文玉.主动脉夹层患者发生同室病友抢救真实体验的质性研究[J].中国实用护理杂志，2019，35（26）：2001-2006.

[4]赵洪霞，赵俊，黄文华，等.胸主动脉腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层患者围术期血压护理[J].護士进修杂志，2017，32（5）：464-467.

[5]郑丁文，范小平，罗建方，等. 杂交技术治疗合并迷走右锁骨下动脉的B型主动脉夹层[J] 岭南心血管病杂志，2015，21（3）：343-346.