VSD在小腿骨筋膜室综合征切开减压术中应用疗效观察

李祥义 王汝武 毕超 张明光

【摘  要】目的：探讨VSD在小腿骨筋膜室综合征切开减压术中的应用疗效。方法：我院自2014年1月～2019年1月将VSD技术应用于切开减压治疗小腿骨筋膜室综合征36 例，总结VSD技术在切开减压治疗小腿骨筋膜室综合征中的应用方法及治疗经验。结果：23例第一次拆除VSD后全部缝合切口，13例第二次拆除VSD后缝合剩余切口。随访患者6～15个月，观察患者术后并发症发生情况及肢体功能，切口愈合良好，无感染，无肌肉挛缩及肢体坏死，36例患者小腿功能恢复良好，效果满意。结论：VSD在小腿骨筋膜室综合征切开减压术中应用效果显著，能够降低感染率，减少毒素吸收，有利于切口愈合，减少植皮机会，从而缩短治疗时间，值得临床推广。

【关键词】 VSD;小腿骨筋膜室综合征;切开减压

【中图分类号】R686.3      【文献标识码】B      【文章编号】1672-3783（2020）07-0044-01

骨筋膜室综合征是骨科常见且较严重的并发症，好发于小腿，切开减压是治疗的有效方法[1]，但切开减压后由于创面渗液较多，常需要换药，不仅增加了医护人员的工作负荷，也明显增加了患者的痛苦，同时还易发生创面感染[2]。VSD（ vacuum sealing drainage）技术作为骨科和外科处理多种创面的标准治疗模式[3] ，将它用于小腿骨筋膜室综合征切开减压术后的治疗有较明显的优点。我院自2014年1月～2019年1月将VSD技术应用于切开减压治疗小腿骨筋膜室综合征36 例，效果满意。现报告如下。

1.资料与方法

1.1  临床资料：36例中男32例，女4例;年龄18～62岁;左侧11例，右侧25例;病因：高处坠落摔伤6例、车祸11例、挤压19例，合并胫骨平台骨折5例，合并胫腓骨骨折13例，合并血管损伤3例，合并血管神经损伤1例。就诊时间1～8小时，平均4.5小时。16例入院时即诊断为骨筋膜室综合征;18例入院后小腿肿胀进行性加重，应用脱水、消肿等药物保守治疗仍未能控制病情，逐渐出现骨筋膜室综合征症状;2例为胫骨平台骨折术后发生骨筋膜室综合征。

1.2  治疗方法：本组病例在诊断明确后立即行手术切开减压治疗，采取硬膜外麻醉25例，全身麻醉11例，术中不使用止血带止血，采取小腿内侧、前外侧切口，内侧切口在胫骨后缘约2cm切开，注意保护大隐静脉及隐神经，前外侧切口在腓骨前方约2cm切开，注意保护腓浅神经，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，全长彻底切开小腿各个骨筋膜室，包括小腿前侧、外侧、后侧深浅骨筋膜室，切开深筋膜、肌筋膜、肌间隔彻底减压。对骨筋膜室内有积血的给予清除，彻底止血。检查肌肉组织活性，清除无活性的肌肉组织，对整块肌肉组织切除者可保留肌腱，一期功能重建，或肌腱临时固定，二期功能重建。合并血管、神经损伤时，应一期探查修复。合并骨折时，行必要的骨折复位，选择合适的内固定或外固定。用VSD敷料沿切口长轴覆盖封闭，贴好生物半透膜，接好连接管，冲生理盐水，检查术区封闭性完好，接便携式负压引流瓶返回病房。术后VSD连接中心负压，负压维持在40～60kPa[4]。根据小腿肿胀消退情况，术后5～7天缝合切口。如不能全部缝合，可部分缝合，更换 VSD材料，3～5天后拆除，缝合剩余切口。如仍有部分切口无法缝合时，根据切口内组织外露情况，可采用游离植皮或皮瓣修复创面。术后平放患肢，不可抬高 [5]。根据病情应用抗生素预防感染，辅助脱水、消肿等药物对症治疗，如甘露醇、七叶皂苷钠、维生素C等，采用半量甘露醇已被证实疗效可靠 [6] 。对于需制动的患者，根据情况应用低分子肝素，预防深静脉血栓形成。尽早采取功能锻炼，防止肌肉萎缩，促进肢体功能恢复。

2.结果

23例第一次拆除VSD后全部缝合切口，13例第二次拆除VSD后缝合剩余切口。随访患者6～15个月，观察患者术后并发症发生情况及肢体功能，切口愈合良好，无感染，无肌肉挛缩及肢体坏死，36例患者小腿功能恢复良好，效果满意。

3.讨论

骨筋膜室综合征是骨科临床常见急症，发于小腿比较常见，它的发生是由于骨筋膜室容积骤减，或骨筋膜室内容物剧增而导致骨筋膜室内压力增高，骨筋膜室内组织的血液循环被阻断，导致肌肉、神经、血管等组织因急性严重缺血造成的一种早期综合征，具有恶性循环、进行性坏死的特点。主要是根据临床症状与测压相结合来诊断，做到个体化诊治，早期诊断是关键，果断切开减压是疗效的保障[7]，不应等待“5P征”出现，否则将失去减压的最佳时机[8]，骨筋膜室的压力超过30mmHg提示骨筋膜室综合征的可能，已具有切开减压指征，持续时间超过6小时可引起不可逆损伤[1、9、10]，最终可导致肢体严重畸形、坏死，甚至危及生命，一旦确诊，应立即进行骨筋膜室切开减压，不可拖延[11]。治疗成功关键在于减压一定要彻底，目的在于终止它病理改变中的恶性循环，改善肢体血运循环，避免肌肉、神经等组织坏死。以往切开减压术后用油纱 、纱布或棉垫包扎，经常渗透敷料，需经常换药，有患者痛苦大、感染机会多、治疗时间长等缺点。

本研究结果显示，VSD在小腿骨筋膜室综合征切开减压术中应用效果满意，36例随访6～15个月，切口愈合良好，小腿功能恢复良好。VSD技术在治疗小腿骨筋膜室综合征中有如下优点①VSD技术可封闭切口创面，人为创造一个密闭环境，创面用生物透性膜封闭，使创面与外界隔开，构成防止细菌入侵的屏障，感染发生率低，治愈率高[12]。②持续的负压引流能使术区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区达到“零聚集”，创面很快获得清洁的环境，防止毒素吸收[13]。③在医用泡沫与伤口界面形成一种剪切力，后者有促进肉芽组织生长及血管生成的作用[14]，改善局部血液循环，促进组织肿胀消退，有利于切口愈合。④VSD技术避免组织液外渗，免除了换药之苦，有效避免死腔形成并缩小创面，可明显缩短骨筋膜室综合征的治疗时间[15] 。⑤ VSD技术可防止皮肤过度回缩，减少植皮机会及植皮面积。但采用VSD技术应注意以下几点： ①活动性出血为该技术应用的禁忌，在封闭VSD敷料前，术区要彻底止血。②VSD敷料不可环绕式固定于肢体，防止负压吸引时对肢体形成压力环扎，响肢体静脉回流，加重病情;敷料不可超出切口边缘太多，否则影响术后观察切口周围皮肤变化。③贴膜前要清洗干净小腿切口周围皮肤，再用酒精消毒，皮肤干燥后再贴膜，防止残留血渍，影响贴膜粘合，增加感染机会。④手术完毕后接负压，用生理盐水冲洗VSD装置，检查管道是否通畅、贴膜覆盖严密程度及冲洗管可冲洗范围。⑤术毕返病房途中接便携式负压引流瓶，保持VSD装置持续负压吸引，防止术区渗液外漏造成贴膜粘贴失效及管内液体倒流污染术区。⑥注意观察中心负压变化，及时调整，将负压维持在4O～6OkPa。⑦经常检查VSD材料密闭性是否良好，贴膜有无松动漏气，连接管有无松动脱落及阻塞。可用棉垫包裹术区并预留观察窗口，方便观察术区皮肤血运及有无红肿，又可减少贴膜松动、破损机会。⑧定时应用生理盐水冲洗，冲掉残留在敷料及引流管上的创面分泌物，保持VSD敷料清洁、湿润及引流管通畅，注意观察VSD引流液的顏色、性质、量及气味，可判断术区情况变化。⑨定期更换引流瓶，瓶内液体过半时要更换，换瓶时注意先夹闭VSD引流管，再关闭负压，避免引流管内液体倒流，注意不要将引流管和中心负压管接反。

綜上所述，VSD技术在小腿骨筋膜室综合征切开减压术中应用效果显著，能够降低感染率，减少毒素吸收，有利于切口愈合，减少植皮机会，从而缩短治疗时间，值得临床推广。

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