异位肝细胞癌1例

张咏萍 董鹏 王淑妍 汪春年

1浙江省宁波市临床病理诊断中心（浙江宁波315021）；2浙江省宁波市李惠利医疗中心影像科（浙江宁波315041）

患者，男，75 岁，因“消瘦伴纳差4 个月，腹胀1 周”于2019年7月8日入院。患者于4 个月前无明显诱因出现消瘦伴纳差，进食量较前明显减少，体质量减轻约5 kg，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无畏寒发热等不适。实验室检查：甲胎蛋白＞54 000 μg/L，血生化：ALT 64 U/L，AST 84 U/L，甘油三酯3.63 mmol/L，总胆固醇6.48 mmol/L。上腹部CT 平扫+ 增强：大网膜多发结节，腹水，考虑转移性肿瘤（图1）。腹部MRI 检查提示肝囊肿，双肾多发囊肿。拟“恶性腹水”收住入院。入院后行胃镜、肠镜检查，未发现占位性病变。既往无肝炎、肝硬化病史。于9月18日行腹腔镜探查术。术中见腹腔内大量淡红色血性腹水，大网膜、壁层腹膜上可见多发大小不等密集结节，肝脏稍有萎缩，胃肠未见明显异常。取大网膜、腹腔肿瘤、腹壁结节活检。病理结果示：肿瘤细胞呈上皮样，胞浆丰富红染，核大，空泡状，核仁明显，可见核分裂，瘤细胞呈巢状或实性片状排列，肿瘤细胞巢周血窦丰富。免疫组化结果示：肿瘤细胞AFP（++）、β-catenin（膜+++）、CD34（肿瘤间血窦丰富）、CK7（-）、Hepatocyte（+++）、Ki-67（阳性率10%）、CK19（-）、CK（pan）（++）、CgA（-）、Syn（-）、CD56（-）、Calretinin（-）、Wilm′s Tumor（-）、CK5/6（-）、CEA（-）、D2-40（-）、CK20（-）、SALL4（-）（图2）、CD10（-）、MOC31（-）。病理诊断：（腹腔肿物、腹壁结节、大网膜结节）纤维脂肪组织内癌组织弥漫浸润，显示伴肝细胞分化的癌，结合临床病史，符合异位肝细胞癌。

图1 腹盆腔内大量低密度影，包绕肠管及脏器周围间隙，腹膜、网膜弥漫性增厚，呈结节、网膜饼样改变

讨论异位肝是指发生在肝脏以外且解剖学上与肝脏无联系的肝组织。妊娠第四周，前肠末端腹侧壁内胚层上皮增生，形成一个囊状突起，称为肝憩室或肝芽。肝憩室迅速增大，很快长入心脏与卵黄蒂之间的间充质即原始横隔内。肝憩室末端膨大分为头、尾两支。头支生长迅速，形成肝索。随后肝索分化为肝板、界板及肝内各级胆管。在发育异常的情况下，肝组织在胚胎发生期间迁移到其他器官，导致异位肝脏的发生。文献报道体内多部位可发现异位肝脏，包括胆囊、胆管、脾、后腹膜、胰腺、肾上腺、门静脉、膈、胸腔、胃、睾丸和脐静脉。本例肿块发生在腹部，未发现有文献报道，很难考虑到可能是异位肝组织，因此诊断上有一定难度。异位肝组织可发生一些良性病变如血管瘤、腺瘤、结节性增生，但恶性肿瘤的发生则更为常见。文献报道异位肝组织中发生恶性转化可能与其不完全的功能结构有关。异位肝组织缺乏动脉血供、静脉回流及胆汁的引流障碍，可能导致代谢障碍，从而促进肿瘤的发生。有文献发现胆囊壁上见异位肝组织，该肝组织的血供异常，可能解释异位肝组织癌变的原因。在对22例异位肝细胞癌的报道中，ARAKAWA 等仅在1 例病例中报告了HBV 表面抗原阳性。另外仅有7 例（32%）的异位肝细胞癌发生在肝硬化患者中。目前不太肯定异位肝细胞癌的发生机制是否与肝细胞癌一致。此外有文献报道因胆管囊肿行逆行胆道造影术发现异位肝细胞癌的病例。而本例患者无肝炎、肝硬化的病史。影像学检查提示肝囊肿，而肝囊肿与异位肝细胞癌的发生目前还无文献报道，需待进一步研究。文献综述报告，63%的异位肝细胞癌患者显示AFP 水平升高＞1 000 μg/L。本例病例中该患者AFP ＞54 000 μg/L，符合文献报道。

异位肝细胞癌是一种非常罕见的疾病，没有任何特定的体征或症状，影像学也没有特征性改变。一般肿瘤被发现时已经对周围组织有压迫或者侵犯。本例患者并未出现组织压迫体征，而首发症状表现为恶病质，对临床诊断具有重要提示作用。在大多数情况下，该病的诊断是基于术后病理进行确诊。同时该病的病理诊断需与肝样腺癌相鉴别。由于本例患者胃肠镜均未发现异常，结合临床其他相关检查及免疫组化可将该病排除。当影像学检测到非均匀增强团块的腹腔内肿物时，同时伴有血AFP 异常升高时，应考虑到异位肝细胞癌可能。有文献报道完全切除异位肝细胞癌后每6 个月进行肿块CT 扫描及AFP 检测，多数病例可完全治愈。本例患者因经济困难，放弃治疗。2020年1月9日进行随访，该患者经检查后发现恶性肿瘤一直未进行任何后续治疗，病情持续恶化。