弥漫性大气道疾病4例临床总结

黄爱本 张杜超 庞莉 钱进 张振宁 孙越 潘磊

首都医科大学附属北京世纪坛医院（北京100038）

大气道疾病是指发生在气管、主支气管以及叶支气管的气道病变，包括大气道形态异常，局灶性大气道疾病、弥漫性大气道疾病。大气道形态异常见于气管憩室、巨大气管症、气管软化症等。局灶性大气管疾病常见于支气管肿瘤、气管插管后、恶性肿瘤压迫及气管结核等。而弥漫性大气管疾病的病因则复杂而少见，常见于骨化性气管支气管病（tracheobronchopathia osteochondroplastica，TO）、复发性多软骨炎（relapsing polychondritis，RP）、气管支气管淀粉样变（tracheobronchial amyloidosis，TBA）、结节病、肉芽肿性多血管炎及炎症性肠病［1］等。弥漫性大气道病变早期症状轻，临床表现无特异性，容易漏诊或误诊。本文通过回顾性分析2010年8月至2019年5月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的4 例弥漫性大气道病变（TO、RP、TBA 及肺结节病）的病例资料，运用肺功能-影像-气管镜-病理相结合的方法，并复习文献，总结出弥漫性大气道疾病的特点，提高临床医师早期识别该类疾病的能力。

1 对象与方法

1.1 对象2010年8月至2019年5月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的4 例弥漫性大气道病变患者，均为男性，平均年龄51 岁，TO、RP、TBA及结节病各1 例。

1.2 研究方法采用回顾性研究方法，查阅上述患者病历，收集入院信息、临床症状、既往病史、影像学、气管镜、肺功能、病理、治疗及转归等临床资料。并分别以“TO”、“RP”、“TBA”及“结节病”为检索词，检索CNKI 数据库，复习相关文献。

2 结果

2.1 入院情况TO：男性，57 岁，主因“咳嗽2 个月”入院。RP：男性，51 岁，主因“间断发热、咳嗽伴呼吸困难1 个月，加重1 周”入院。既往有甲醇接触史。TBA：男性，58 岁，主因“反复咳嗽、咳痰伴呼吸困难2年半”入院。结节病：男性，38 岁，主因“干咳1 个月余，伴呼吸困难1 周”入院。

2.2 肺功能TO、结节病：通气功能及弥散功能正常，气道阻力正常，流速-容量环正常。RP：以阻塞为主的混合型通气功能障碍，弥散功能正常，气道阻力增加，流速容量环在吸气相呈平台样改变，呼气相凹陷明显。TBA：阻塞型通气功能障碍，弥散功能正常，气道阻力增加，流速容量环在吸气相扁平，呼气相凹陷明显。见表1、图1。

表1 4 例弥漫性大气道病变患者肺功能Tab.1 Spirometry test indexes of 4 patients with diffuse airway disease

图1 4 例弥漫性大气道病变患者流速-容量环Fig.1 Flow-volume loops of 4 patients with diffuse airway disease

2.3 影像学（胸部CT）TO（图2A、B、C）：气管内多发突向管腔、表面钙化的结节。RP（图2D、E、F）：气管壁弥漫性增厚，管腔狭窄，气管软骨钙化。TBA（图2G、H、I）：气管及双侧叶、段支气管壁弥漫性增厚、狭窄。结节病（图2J、K、L）：双侧肺门及纵隔可见多发肿大淋巴结影，部分融合。

图2 4 例弥漫性大气道病变患者胸部CTFig.2 The CT imaging of 4 patients with diffuse airway disease

2.4 气管镜TO：气管前壁、侧壁多发突向管腔的灰白色结节，质硬，气管膜部正常。RP：气管前壁、侧壁黏膜充血、增厚，管腔狭窄，软骨环消失，气管膜部正常。TBA：气管黏膜弥漫性充血、肥厚（包括膜部），管腔狭窄，软骨环消失。结节病：气管黏膜增厚（包括膜部），轻度充血、管腔略狭窄。见图3。

2.5 病理TO：气管内结节活核可见纤毛柱状上皮黏膜组织慢性炎症，黏膜下见少许碎骨组织。RP：气管黏膜下散在淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，未见肿瘤、肉芽肿及淀粉样物质沉积。特殊染色：PAS（+）；刚果红（-）。TBA：右上叶支气管黏膜下可见大量致密无结构嗜酸性物质聚集，刚果红（+）；偏光纤维镜下呈苹果绿色。结节病：纵隔淋巴结活检可见非坏死性肉芽肿性病变。见图4。

2.6 诊断、治疗及转归TO：止咳、化痰等对症治疗，随访病情稳定。RP：根据McAdam，诊断标准，满足双耳软骨炎、非侵蚀性多关节炎、巩膜炎、喉和气管软骨炎等4 条诊断标准，诊断RP。经糖皮质激素及环磷酰胺治疗，症状缓解，复查胸部CT气管壁较前变薄。复查气管镜：气管黏膜正常，软骨环可见。复查肺功能通气功能障碍改善。TBA：院外行放疗，随访死亡。结节病：诊断为肺结节病Ⅱ期，经糖皮质激素治疗，症状好转，纵膈淋巴结缩小。

图3 4 例弥漫性大气道病变患者气管镜下气管病变Fig.3 Bronchoscopic features of 4 patients with diffuse airway disease

图4 4 例弥漫性大气道病变患者气管黏膜活检病理学Fig.4 Pathological features of tracheal mucosa biopsy in 4 patients with diffuse airway disease

2.7 文献复习检索CNKI 数据库，以“TO”为检索词，自2001-2019年共检索29 篇文章，累计65例病例。以“RP”为检索词，自1995-2019年共检索108 篇文章，共计418 例病例。以“TBA”为检索词，自2010-2019年共检索49 篇文章，共计193例病例。以“结节病”及“气管黏膜”为检索词，自2010-2019年共检索29 篇文章，共计528 例病例。

3 讨论

TO、RP、TBA 及结节病等均可导致弥漫性大气道病变，临床均可表现为咳嗽、咳痰及呼吸困难，但肺功能、影像学、气管镜、病理学、治疗及预后等方面存在差异，现就上述情况展开讨论，总结弥漫性大气道疾病特点，为早期诊治该类疾病提供经验。

3.1 肺功能TO 及结节病患者肺功能结果与病情相关，轻症可正常，而严重者常存在通气功能障碍。复习65 例TO，13 例有肺功能结果，其中8 例肺功能正常，5 例存在阻塞性通气功能障碍。Ⅰ期结节病患者肺功能大部分正常，而Ⅳ期患者表现为混合性通气功能障碍，伴弥散功能减退。本文TO 患者病程短，症状较轻，结节病患者为Ⅱ期，肺功能均正常。而RP 及TBA 患者肺功能异常更常见。复习418 例RP，67 例有肺功能结果，49 例（59%）存在中重度阻塞性通气功能障碍。复习193 例TBA，39 例有肺功能结果，23 例（59%）存在中重度阻塞性通气功能障碍。本文RP 及TBA 肺功能均提示阻塞性通气功能障碍，与文献报道一致。

3.2 影像学TO 胸部CT 表现为气管支气管前壁、侧壁多发突向管腔的小突起，伴钙化，严重者气管壁弥漫性增厚，管腔狭窄，膜部正常。RP 胸部CT 表现有：气管支气管壁弥漫性增厚，累及前壁及侧壁，而膜部正常；管腔狭窄；气管软骨钙化。TBA 胸部CT 表现为气管壁环状弥漫性增厚，或局限性增厚，膜部受累及。结节病胸部CT 常见双肺门及纵隔淋巴结肿大；肺部小结节、网织状影、磨玻璃影、实变影为非典型表现；而气管支气管增厚、狭窄更少见，膜部受累及。复习65 例TO 病例，45 例（69%）出现上述特征性CT 表现。复习418 例RP，220 例行胸部CTR 检查，其中200例（91%）发现气管及支气管狭窄。复习193 例TBA，176 例行胸部CT 检查，其中131 例（74%）发现气管支气管增厚、狭窄。而复习528 例结节病患者，仅46 例发现气管支气管明显狭窄。故大部分TO、RP 及TBA 患者胸部高分辨CT 可早期发现特征性大气道病变，而结节病患者胸部CT 较少发现大气道的异常。TO、RP 气管膜部正常，而TBA、结节病患者气管膜部常受累及。本文4 例弥漫性大气道病变患者胸部CT 表现均与文献报道一致。

3.3 气管镜气管镜对于诊断、鉴别诊断弥漫性气道病变具有重要意义。TO 表现为大小不等、分布不均的结节，多位于气管前壁及侧壁，膜部正常。复习65 例TO，均发现突向管腔的结节，以气管前壁及侧壁为主。RP 早期气道软骨炎症镜下可见气道黏膜红肿，软骨环不完整，晚期气道黏膜出现增生肥厚，管腔狭窄，膜部正常。复习418 例RP，166 例行气管镜检查，其中气管正常5 例，其余病例均发现气管支气管黏膜炎症及管腔狭窄，软骨环消失，而膜部正常。本文TO 及RP 患者气管镜表现与文献报道一致。TBA 表现为气管支气管黏膜弥漫性增厚，膜部受累。复习193 例TBA，155例行气管镜检查，140 例发现气管支气管黏膜增厚、管腔狭窄，仅3 例气管正常。本文TBA 气管镜表现为气管黏膜弥漫性充血、增厚，软骨环消失，管腔狭窄，气管膜部受累，与文献报道一致。而结节病患者弥漫性大气道病变较少见，复习528 例结节病，508 例行气管镜检查，123 例黏膜正常，224 例可见气管支气管黏膜结节，12 例呈外压改变，仅93 例（18%）表现弥漫性大气道充血、肥厚、管腔狭窄。本文结节病患者，虽然胸部CT 未见气管壁增厚，但气管镜下可见气管黏膜充血、增厚，管腔轻度狭窄，膜部受累明显。气管膜部正常是TO 及RP 与其他弥漫性气管病变相鉴别的要点之一。

3.4 病理学病理是明确弥漫性大气道疾病病因的重要依据。TO 典型病理表现为黏膜下软骨或骨组织的增生，伴淋巴细胞、组织细胞等炎症细胞浸润［2］。文献［3］复习65 例TO，49 例行气管黏膜活检，40 例发现骨化组织或软骨形成，伴慢性炎症。RP 主要组织病理特点是软骨的融解和软骨膜炎。早期软骨及软骨膜内见炎症细胞的浸润；随后软骨基质内酸性粘多糖减少，软骨细胞破坏；最后软骨基质溶解、液化，肉芽组织浸润。淀粉样变镜下可见斑片状均质嗜伊红物质沉积，刚果红（+），光镜下被染成橘红色，偏光镜下呈苹果绿或黄色双折射体。结节病典型病理表现为：非干酪坏死性肉芽肿。本文TO、TBA 及结节病患者病理结果均与文献相符。本文RP 患者气管黏膜病理未见典型RP 病理改变，或许与其发病早期有关。

3.5 治疗及预后TO、结节病预后良好，而RP、TBA 预后相对较差。目前TO 对症治疗为主，若出现气道阻塞，可行激光、放疗、冷冻、支架、气管镜下摘除及手术等治疗。结节病有一定的自发缓解率，无症状的0 或Ⅰ期胸内结节病无需糖皮质激素治疗；若症状明显、肺功能或肺内阴影进行性加重、肺外重要脏器受累，则需要系统性激素治疗［4］。本文TO 目前病情平稳。本文结节病患者因呼吸道症状明显，予以系统性激素治疗，目前病情缓解。RP 病情发展较快，早期诊断和治疗尤为重要，目前以糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗为主。复习418 例RP，大部分患者治疗有效，其中2 例因重度呼吸困难行气管切开术，9 例死亡。目前TBA 的治疗方法有药物、手术、放疗和介入治疗。TBA 预后与病变部位和狭窄程度有关，肺实质结节型预后好，而肺间质弥漫型预后差。复习TBA 病例193 例（原发性TBA190 例，3 例继发于恶性肿瘤），其中1 例因重度呼吸困难行气管切开，2 例死亡。本文RP 经过糖皮质激素及环磷酰胺治疗，病情稳定。TBA 院外行放疗，随访死亡。

综上所述，弥漫性大气道疾病临床表现相似，严重者肺功能结果相似，胸部CT 均可表现为气管壁弥漫性增厚、狭窄，但是导致弥漫性大气道疾病的病因复杂，不同病因的肺功能、影像学、气管镜、病理学及治疗、预后差异明显，运用肺功能-影像-气管镜-病理相结合的方法，可以早期明确病因，改善预后。