控水能力品管圈实践对心脏瓣膜病伴心衰患者整体心功能维护影响

陈玉芳 余云生 盛卫娟

苏州大学附属第一医院平江总院心脏大血管外科（江苏苏州215000）

由于心脏康复的需求，心脏瓣膜疾病伴发心力衰竭患者在围手术期内的治疗措施主要是卧床休息，避免劳累和剧烈运动，同时根据患者情况严格限制水钠摄入［1］。因此，教育这类患者加强对控水重要性的了解及依从性，对患者整体心功能的维护及康复非常重要［2-3］。品管圈（QCC）的概念是同部门人员自发组成品质管理小组，运用品质管理工具，对需要质量管理的项目问题进行分析和解决，以不断提高质量。QCC 遵循“PDCA”（计划-做-检查-行动）过程［4］，是一种全面、科学的管理模式，在护理领域取得了良好的效果［5］。自2019年7月开始，我院心脏大血管外科护理组以“提高心脏瓣膜病患者控制饮水达标率”为主题，开展了品管圈实践活动，通过6 个月分阶段宣教的持续整改，患者控水能力、依从性及整体心功能维护水平均有明显提高，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取苏州大学附属第一医院心脏大血管外科2019年1-12月间收治的首次住院的心脏瓣膜病伴心力衰竭患者120 例，将2019年7月QCC 开展之前的60 例患者设为对照组，将QCC 开展之后的60 例患者设为观察组。纳入标准：（1）符合《2017年ESC/EACTs 与AHA/ACC 心脏瓣膜疾病管理的指南》［6］对心脏瓣膜病诊断标准，且经过超声心动图确诊，均符合二尖瓣、主动脉瓣狭窄和（或）返流程度达到中等程度以上；（2）Tei 指数（等容收缩期+ 等容舒张期/射血时间）≥0.47，确定存在慢性心力衰竭［7］。排除标准：（1）合并认知精神疾病不能正常沟通交流者；（2）合并肾脏疾病、尿毒症、免疫性疾病及肝功能受损等其他疾病，对观察指标有干扰者。其中，对照组男36 例，女24 例，年龄26 ～87 岁，平均（61.46 ± 6.52）岁；受教育程度：初中及小学24 例，高中28 例，大专及以上8 例。观察组男35 例，女25 例，年龄25 ～88岁，平均（62.34 ± 7.12）岁；受教育程度：初中及小学25 例，高中28 例，大专及以上7 例。术前心功能分级、水肿程度、心脏基础疾病情况、手术类型情况见表1，两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），本研究取得医院医学伦理委员会同意。

表1 基线资料Tab.1 Baseline information 例（%）

1.2 方法

1.2.1 对照组执行常规心脏瓣膜病护理措施和健康教育，给予预防感染、强心、利尿、抗心律失常等药物治疗［8］。

1.2.2 观察组在对照组处理基础上，增加“提高心脏瓣膜病患者控制饮水达标率”品管圈护理实践活动。

1.2.2.1 组圈及主题设定2019年6月上旬，我院心脏大血管外科护理组成立品管圈小组，小组成员共计12 名护士（工作5年以上），通过头脑风暴法对科室内存在的护理问题进行讨论，根据评价法对每一个项目进行评价（评分标准：5 分=最高、3 分= 普通、1 分= 最低），计算各项平均分，累计各项主题的总分，最后设定2019年下半年质量改进项目主题为分数第一顺位的“提高心脏瓣膜病患者控制饮水达标率”。

1.2.2.2 拟定项目计划由小组成员共同拟定6个月的持续改进项目活动计划书，内容包含项目选定、拟定项目计划、现况把握、目标值设定、原因分析、对策拟定、实施、资料整理、效果评价、持续改进［9］。由项目负责人将项目计划按照每个月的上下旬时间段将责任分配给每一个小组成员。

1.2.2.3 现状把握（1）制定评价标准，根据患者心功能分级、水肿分级设定标准饮水量，使用《心脏瓣膜病患者控制饮水评估表（现状评估）》，对患者入院前、入院第3 天、术前及术后4 个月的饮水量进行评估，将患者每日饮水量能控制在医嘱标准饮水量以内的视为合格［10］。（2）现状分析：根据对观察组首次住院心脏瓣膜病患者进行每日饮水量在标准饮水量内的合格率评价结果，分析主要存在问题及发生频率（所占百分比）：患者对疾病知识不了解（14.3%）、患者饮水观念与疾病要求不符（16.7%）、利尿剂的使用使口渴感增加（14.3%）、护士宣教不到位（14.3%）、护士评估能力欠缺（14.3%）、计量物品不足（7.1%）、患者对控制饮水量与心功能维护的关系缺乏了解（9.5%）、患者依从性不够（9.5%）。

1.2.2.4 目标值设定（1）改进对象：首次住院的心脏瓣膜病患者；（2）评估时间：入院当天（评估），入院第3 天（评价）、术前（评价）及术后4 个月（评价）；（3）指标计算公式：心脏瓣膜病患者控制饮水达标率= 同期心脏瓣膜病患者控制饮水合格人数/统计周期内心脏瓣膜病患者总人数×100%［11］。

1.2.2.5 解析（1）真因分析：对各项真因分析，品管圈小组成员通过头脑风暴法共同讨论导致心脏瓣膜病患者控制饮水达标率低的A 类因素［12］。并制作真因分析评分表，集体填写评分表，根据原因的重要性，进行1-5 五个等级评分，最后汇总品管圈小组人员的评分，找出每项原因中的最高分进行汇总并进一步分析，总分≥30 分的真因主要有：①护士评估能力欠缺；②患者对疾病知识不了解；③患者饮水观念与疾病不符；④隐性水份摄入计量难度大；⑤科室无监测标准；⑥个体差异性大；⑦饮水量随疾病恢复情况而变化。

1.2.2.6 对策拟定根据分析，对策拟定主要针对以上分析中的重点进行改进，整改措施有：（1）系统原因整改措施：①制定控制饮水评估表，在患者入院时评估饮水量，然后根据患者心功能及水肿等情况制定标准饮水量并告知患者。②在入院第3 天、术前、术后4 个月评价患者每日饮水量是否达标。③及时评价利尿剂的使用效果。④根据患者心功能及水肿情况的变化，动态观察，及时向医生询问标准饮水量并反馈患者。（2）主观原因整改措施：①患者入院后向患者讲解疾病与控制饮水之间的重要性。②详细告知患者标准饮水量。③指导患者可使用漱口、少量分次饮水等措施改善口渴感，以防患者过量饮水。④组织科室护理团队学习心脏瓣膜病与控制饮水之间的关系及重要性。（3）客观原因整改措施：①组织小组成员学习如何正确评估隐性水份的摄入量。②患者入院后指导患者购买有刻度的计量杯。③指导并告知患者某些常见隐性水份较多的食物。

1.2.2.7 对策实施和效果确认按照实施路径流程表对组内患者进行控水达标宣教、指导和评估，将评估表信息汇总录入后进行统计学分析。

1.3 评价指标（1）使用科室自制《心脏瓣膜病患者控制饮水评估表（现状评估）》对两组患者入院前、入院3 d、术前、术后4 个月的饮水量进行评估。（2）采用彩色多普勒超声诊断仪（型号：EPIQ7C，生产厂家：飞利浦）检查患者术前及术后4 个月的整体心功能情况，包括左心室舒张末期内径、左心室射血分数、左心室舒张末期容积和左心室收缩末期容积［13］。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件，计数资料采用［例（%）］表示，采用χ2检验。计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 饮水达标情况入组时，两组入院前饮水量达标情况比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。入院第3 天、术前、术后4 个月观察组饮水量达标率均明显高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 术前术后饮水达标情况对比Tab.2 The result of drinking water compliance rates of two groups between regular and specific nursing 例（%）

2.2 心功能观察组心功能及心力衰竭症状各项指标中左心室舒张末期内径及射血分数、左心室舒张和收缩末期容积术前与对照组比较差异无统计学意义（P ＞0.05），术后随访期4 个月均明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 术前术后两组整体心功能各项指标对比Tab.3 The result of cardiac function index of two groups between regular and specific nursing ±s

表3 术前术后两组整体心功能各项指标对比Tab.3 The result of cardiac function index of two groups between regular and specific nursing ±s

项目左心室舒张末期内径（mm）左心室射血分数（%）左心室舒张末期容积（mL）左心室收缩末期容积（mL）术前对照组（n=60）70.51±3.43 55.22±11.63 201.46±31.85 37.43±17.92观察组（n=60）71.46±4.12 52.78±14.35 206.53±41.24 38.56±21.62 t 值-1.372 7 1.035 8-0.753 7-0.311 7 P 值0.172 5 0.302 4 0.452 5 0.755 8术后对照组（n=60）50.92±4.81 31.52±12.65 146.15±32.17 24.28±18.85观察组（n=60）66.96±5.36 49.36±15.32 198.86±40.52 36.95±22.53 t 值-17.252 0-6.955 4-7.891 6-3.340 9 P 值＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1 0.001 1

3 讨论

心脏瓣膜病伴心力衰竭患者心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群。此类患者如果不能严格控制饮水量，将会加重肺淤血、腔静脉淤血障碍症候群表现［14-15］。而心脏瓣膜病患者经手术或介入治疗后，虽然血流动力学异常得到了纠正，但由于长期病变基础，且经历麻醉、体外循环以及手术创伤后，心脏功能在短时间内受到影响，此时也需要严格控制饮水量，减轻心脏负荷，促进心功能恢复。

3.1 品管圈实践活动提高了心脏瓣膜病伴心力衰竭患者控制饮水的能力本研究通过对我院心脏大血管外科实施“提高心脏瓣膜病患者控制饮水达标率”为主题的品管圈实践活动，通过6 个月分阶段宣教的持续整改，观察组患者控水能力、依从性及心功能整体维护水平对比对照组均有明显提高。

3.2 本研究的不足与改进通过本次品管圈实践活动，可以发现患者控水不达标的相关因素中还存在着客观和系统原因，客观原因中计量不便的问题还可进一步设计饮水计量工具，系统原因中监测标准还需要设计和临床验证，对于个体差异大及饮水量因疾病恢复情况而变化仍需要持续改进，后续工作中将扩大研究样本，加强动态监测手段，以取得更好的控水效果。