血府逐瘀汤加味辅助治疗对急性心肌梗死患者PCI术后的影响

金光军 张建成 盛 洋 叶柏春 周冰之

急性心肌梗死是指各种原因导致冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血缺氧坏死，作为心血管疾病中常见的危急重症，其发病率及死亡率呈逐年上升态势，严重威胁患者生命健康[1]。经皮冠状动脉介入（percutaneous cornary intervention，PCI）术作为目前治疗急性心肌梗死最重要的手段，通过开通狭窄或闭塞的血管，可快速增加心肌血供，明显改善心肌舒缩功能，即刻成功率高[2]。然而，PCI 术后仍存在较高的心血管事件发生率，如发生缺血-再灌注损伤（ischemia reperfusion injury，IRI）、急性血栓形成、术后再狭窄等[3]，影响患者预后。随着中医药在急性心肌梗死治疗中的开展，其优势逐渐显现，有望在PCI 术后起到重要的协同作用。本研究对急性心肌梗死PCI 术后患者在常规治疗基础上联合血府逐瘀汤加味治疗，观察患者的临床疗效以及对血管新生相关指标的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018 年6 月—2019 年5 月在浙江中医药大学附属第二医院及浙江省立同德医院心内科行PCI 术治疗的急性心肌梗死患者126 例为研究对象，男65 例，女61 例，年龄41～75（57.26±13.25）岁。按照随机数字表法将PCI 术后患者随机分为研究组和对照组，各63 例。本研究经医院伦理委员会审核通过（伦理审查批号：2018-KL-041-01）。

1.2 纳入标准 （1）西医诊断标准符合急性心肌梗死诊断标准[4]；（2）中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]心血瘀阻证制定；（3）经冠状动脉造影检查确诊，并于24h 内行PCI 术治疗;（4）心功能分级Ⅰ～Ⅲ级[4]；（5）患者家属均充分了解本研究过程及潜在风险，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）合并脑血管疾病、恶性肿瘤、严重的全身感染或肝肾功能不全者；（2）既往有恶性心律失常、心脏瓣膜病、心肌病等病史者；（3）近3 个月内接受过除PCI 外的大型手术者；（4）近期使用过其他中药治疗者。

2 方 法

2.1 治疗方法 两组患者在PCI 术前均予以常规治疗：口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，规格：100mg，批号J20171021）300mg 及替格瑞洛片（阿斯利康制药有限公司，规格：90mg，批号H20171037）180mg。术后均接受冠心病二级预防治疗：口服阿司匹林肠溶片100mg/次，1 天1 次；替格瑞洛片90mg/次，1 天2 次；阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，规格：20mg，批号H20051407）20mg/次，每晚1 次。研究组在常规治疗的基础上，术后加用血府逐瘀汤加味治疗，拟方：桃仁、黄芪各12g，当归、生地黄、牛膝、红花各9g，柴胡10g，川芎、桔梗、枳壳、甘草、赤芍各6g。1 天1 剂，水煎300mL，分早晚两次服用。中药来源于浙江中医药大学附属第二医院中药房。两组疗程均为4 周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 血清学指标检测 分别于术前、术后1 周、4周检测两组患者血清血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）、转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGFβ1）水平。采用酶联免疫吸附法，试剂盒购自上海赫果生物科技有限公司，批号分别为E-1176、E-11034及E-11062。

2.2.2 心脏彩超检查 两组患者分别于术前和术后4 周由同一经验丰富的超声医师采用彩色多普勒超声仪（EPIQ5，荷兰PHILIPS）进行心脏超声检查，并记录两组患者的左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）与左室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD），记录连续3 个心动周期的数据并取均值。

2.2.3 再狭窄发生情况 随访过程中，对出现心绞痛症状的患者及时进行冠状动脉造影复查，根据造影检查结果判断是否发生支架内再狭窄，即支架置入处或置入部位近端、远端5mm 以内的冠状动脉狭窄≥50%[4]。若患者拒绝动脉造影复查，则根据ST 段再次抬高、cTnI 或cTnT 再次升高等判断为再狭窄，结果由2 名副主任医师以上级别研究者共同判定。

2.2.4 不良反应 患者术前及随访结束时常规检测血常规、小便常规、大便常规、凝血常规、肝肾功能、电解质；观察并记录两组患者在治疗期间可能发生的与药物相关的不良反应。

2.3 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中的疗效判断标准，评估患者临床疗效[5]。有效：患者心功能分级改善1 级或以上，或患者症状体征基本恢复正常，且无心血管事件发生。无效：患者心功能以及症状体征无好转甚至恶化，或冠状动脉造影检查显示再狭窄，以及在随访期间发生心血管突发事件甚至死亡。

2.4 统计学方法 应用SPSS 24.0 软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（） 表示，若符合正态分布及方差齐，两组比较采用t 检验；若不符合正态分布，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。等级资料采用Mann-Whitney U 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组急性心肌梗死患者PCI 术后一般资料比较研究组63 例，男33 例，女30 例；年龄（58.15±12.36）岁；病程（7.15±2.03）h；有吸烟史14 例、高血压病史23 例、高脂血症病史18 例、糖尿病史8 例。对照组63 例，男32 例，女31 例；年龄（56.93±13.11）岁；病程（7.09±1.95）h；有吸烟史13 例、高血压病史22 例、高脂血症病史19 例、糖尿病史9 例。两组患者在性别构成比、年龄、病程、病史等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 两组急性心肌梗死患者PCI 术后血清VEGF、bFGF 和TGF-β1 水平比较 两组患者术前VEGF、bFGF 和TGF-β1 进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者术后1 周与术后4 周的VEGF、bFGF 和TGF-β1 均较对照组升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与术前相比，两组患者术后1 周与术后4 周的VEGF、bFGF 和TGF-β1 均升高，且术后4周更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组急性心肌梗死患者PCI 术后血清VEGF、bFGF 和TGF-β1 水平比较（）

表1 两组急性心肌梗死患者PCI 术后血清VEGF、bFGF 和TGF-β1 水平比较（）

注：对照组予PCI 术及西医常规治疗；研究组在对照组的基础上予PCI 术后加用血府逐瘀汤加味治疗；PCI 为经皮冠状动脉介入；VEGF为血管内皮生长因子；bFGF 为碱性成纤维细胞生长因子；TGF-β1 为转化生长因子-β1；与同组术前比较，aP＜0.05；与同组术后1 周比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05

3.3 两组急性心肌梗死患者PCI 术后心脏彩超结果比较 术后4 周两组患者的LVEDD、LVESD 较术前降低，LVEF 较术前升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且研究组术后4 周的LVESD、LVEDD 较对照组降低、LVEF 较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组急性心肌梗死患者PCI 术后治疗前后心脏彩超结果比较（）

表2 两组急性心肌梗死患者PCI 术后治疗前后心脏彩超结果比较（）

注：对照组予PCI 术及西医常规治疗；研究组在对照组的基础上予PCI 术后加用血府逐瘀汤加味治疗；PCI 为经皮冠状动脉介入；LVESD 为左室收缩末期内径；LVEDD 为左室舒张末期内径；LVEF 为左室射血分数；与同组术前比较，aP＜0.05；与对照组术后4 周比较，bP＜0.05

3.4 两组急性心肌梗死患者PCI 术后再狭窄发生情况比较 两组患者PCI 术后，对照组患者发生再狭窄17 例（实验室诊断5 例，临床诊断12 例），研究组患者发生再狭窄8 例（实验室诊断3 例，临床诊断5例）；两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3.5 两组急性心肌梗死患者PCI 术后临床疗效比较研究组患者在接受治疗后有效58 例，无效5 例；对照组患者治疗后有效49 例，无效14 例。研究组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表4。

3.6 两组急性心肌梗死患者PCI 术后不良反应比较

表3 两组急性心肌梗死患者PCI 术后再狭窄发生情况比较[例（%）]

表4 两组急性心肌梗死患者PCI 术后临床疗效比较[例（%）]

随访期间，两组患者的血常规、小便常规、大便常规、凝血常规、肝肾功能、电解质检查未见明显异常，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗过程中，对照组出现恶心2 例、呕吐1 例、牙龈出血1 例，研究组出现恶心1 例、牙龈出血1 例、腹泻1 例，两组不良反应差异无统计学意义（P＞0.05），且经对症处理后均可缓解症状，未影响研究。

4 讨论

PCI 术作为目前治疗急性心肌梗死最重要的手段，临床发现术后仍存在较高的心血管事件发生率，既往研究认为其机制与血管内膜损伤诱导和加重局部炎性反应、过度氧化应激有关[6]，近年来，治疗性血管新生概念的提出为急性心肌梗死治疗提供了新思路，研究发现其在恢复血供和延缓心室重构方面有重要作用，可通过促血管生成因子VEGF、bFGF、TGF-β1 等的释放，促进血管新生，恢复心肌血供，改善患者预后[7-8]。

心肌梗死属于中医“真心痛”“卒心痛”等范畴。《温热经纬·方论》云：“络伤则血不能循行……其伤处即瘀阻，阻久而蓄积，无阳气以化之，乃成死血矣。”PCI 术在机械性扩展血管的同时会伤及络脉，造成血行不畅，在原病基础上形成新的瘀血。瘀阻心络,导致气血不通，进而产生再狭窄。祛瘀是生新的前提，而生新能加速瘀血消散，同时瘀血祛除能使血脉畅通，有利于新血滋养脉络，故祛除瘀血，不仅能生新血，还可以生新络。中医“祛瘀生新”理论与“治疗性血管新生”理念不谋而合，基于此理论衍生而出的中医药方剂有望在PCI 术后治疗中起到关键作用。血府逐瘀汤由清代医家王清任创立，能够活血祛瘀，行气止痛，在冠心病治疗中显示出一定疗效[9-11]。急性心肌梗死患者病情凶险，PCI 术后正气受损，因此在血府逐瘀汤基础上加用黄芪成方。方中桃仁破血行滞，红花活血祛瘀，共为君药。黄芪补气，使气旺血行，瘀去络通；川芎、赤芍辅君药活血化瘀；牛膝疏通经络，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药。生地黄、当归养血活血；桔梗、积壳宽胸行气，柴胡疏肝解郁，三者共行理气行滞之功效，为佐药。甘草调和诸药，为使药。各药联合，共奏益气活血、祛瘀止痛、舒经理气之功效。

VEGF 属于血管内皮细胞促有丝分裂剂，具有强大的促血管新生作用，主要表现为促进血管生长、抑制细胞凋亡、降低氧化应激反应[12]。研究发现，VEGF能促进支架植入术后血管内皮细胞再生，减少血栓形成，减轻新生内膜厚度和管腔狭窄程度[13]。bFGF 是具有强烈促增殖、分化功能的组织因子，调控血管内皮细胞、平滑肌细胞及周细胞的增殖、迁移和分化，能够促进缺血的心肌组织冠状动脉侧支循环形成并改善心脏重塑[14]。TGF-β1 作为一种多功能蛋白质，除调节细胞增殖、分化和凋亡外，还可促进血管形成，减轻缺血性心肌损伤。同时，TGF-β1 能够诱导VEGF 分泌，协同促进血管新生[15]。本研究对急性心肌梗死PCI 术后患者在常规西医治疗的基础上联合血府逐瘀汤加味治疗，结果发现其有效率高于对照组，VEGF、bFGF、TGF-β1、LVEF 升高，LVESD、LVEDD、再狭窄率降低，提示血府逐瘀汤加味能够在一定程度上促进血管新生，增强心功能，降低术后再狭窄率，改善患者预后。

综上所述，血府逐瘀汤加味辅助治疗可改善急性心肌梗死患者PCI 术后心功能，改善心室重塑，促进血管新生，降低再狭窄率，提高临床疗效，且无明显不良反应。