肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤一例并文献复习

朱秋静 叶 波

肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤（ciliated muconodular papillary tumor，CMPT）是罕见的低级别肺部肿瘤，国内外报道较少。CMPT 好发于老年人和肺外周部，发生于青少年及肺近中央区的病例更为罕见。本文通过报道分析目前发现的年龄最小的1 例CMPT 患者临床特征及影像学变化，以加强对该病的认识。

1 病例资料

患者男，18 岁，因“体检发现肺部阴影6 个月”于2018 年1 月9 日入住浙江省中西医结合医院胸外科。患者6 个月前于浙江某医院行肺部CT 发现左肺上叶混合性密度结节伴空腔形成，考虑肺部肿瘤可能。家属要求定期复查。3 个月前于浙江省中西医结合医院复查肺CT 提示左肺上叶混合性密度结节伴空腔形成，考虑肿瘤可能（见插页图1）。家属商议后为求进一步手术治疗收住入院。患者既往体健，无吸烟史。体格检查：体温36.8℃，心率85 次/分，呼吸20次/分，血压115/56mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，精神可，呼吸平稳，口唇无紫绀，颜面无水肿，颈软，气管居中，浅表未及明显肿大淋巴结，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，胸壁语音震颤正常，双侧胸廓叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及明显心区杂音，腹平软，无压痛及反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿，神经系统检查阴性。2018 年1 月10 日查血白细胞计数4.10×109/L，中性粒细胞计数2.00×109/L，红细胞计数4.64×1012/L，血红蛋白139g/L，血小板计数237×109/L，红细胞沉降率12.00mm/h，超敏C 反应蛋白0.95mg/L，血生化、肿瘤指标、甲状腺功能正常。结核感染T 淋巴细胞斑点试验（TSPOT.TB）阴性。肝胆胰脾肾脏B 超未见明显异常。心脏超声未见明显异常，左心室射血分数68.8%。头颅平扫脑内未见明显异常征象。肺功能正常。初步诊断为左上肺结节，肿瘤首先考虑。

完善术前检查后于2018 年1 月12 日在全身麻醉下行胸腔镜下左肺上叶切除+淋巴结清扫术，术中冰冻病检提示为“乳头状增生的分化较好的支气管纤毛柱状上皮性肿瘤”。术后常规病理检查结果：（左上肺）乳头状增生的分化较好的支气管黏液纤毛柱状上皮性肿瘤，边界欠清，病变符合CMPT（见插页图2），瘤体大小2cm×1.2cm，支气管切缘阴性，第5、6、7、8、9、10、11 组淋巴结阴性。免疫组织化学结果：CEA 阴性，Ki-67 阴性，CK7 阳性，TTF-1 阴性，P63阴性，NapsinA 阴性。最终诊断为左上肺CMPT。患者术后恢复良好，未行放化疗等辅助治疗，至今未见复发或转移，目前仍继续随访中。

图1 2017 年10 月31 日肺部CT 提示左肺上叶部分实性伴空洞结节

图2 2018 年1 月19 日病理切片提示乳头状增生的分化较好的支气管黏液纤毛柱状上皮性肿瘤。A 为HE 染色，40 倍放大；B 为HE 染色，200 倍放大

2 讨论

CMPT 是好发于肺外周部的罕见的结节状肿瘤，2002 年由Ishikawa 首次提出[1]。迄今为止，文献仅报道了80 余例CMPT[2-23]，国内报道较少，对其认识仍存在不足，其病变性质仍在研究中，故未归入2015年世界卫生组织肺肿瘤分类中。

目前文献报道的CMPT 病例中，绝大多数发生于老年人，仅有1 例发生于19 岁的年轻女性[15]。我们所报道的这例病例是目前发现的年龄最小的CMPT患者。该病大部分发生于东亚人群，仅有少数病例发生于西方发达国家[2]。在报道了吸烟史的病例中，吸烟患者占了约一半。大多数病例无明显临床症状，往往在体检或其他疾病的随访中被发现。该肿瘤常发生于肺外周部，最常见于右肺下叶，其次为左肺下叶，发生于上叶的也有报道。肿瘤直径为4～45mm，大部分＜15mm。影像学表现上，CMPT 在CT 上并无特异性特征，其可以表现为实性，部分实性或是磨玻璃结节[3，14]。约1/4 的病例存在空泡征，多数病例有毛刺，不规则的边界，这些特征容易与原发性肺癌或转移癌相混淆[3，12，14-16]。本例患者影像学特征为左上肺叶靠近中央的边界尚清的部分实性伴空洞结节，与既往文献报道的有所差异，提示该肿瘤并非只发生于肺外周部，亦可发生于肺近中央区。

大体观察该肿瘤呈单发、边界清的灰白黏液或胶冻样结节。镜下可见显著乳头状结构，也可见腺样结构及混杂的管状-乳头状结构。肿瘤细胞形态较温和，基本不见核分裂和坏死，异型性不显著，呈良性肿瘤生长形态。肿瘤内可见纤毛细胞、基底细胞、黏液细胞三种细胞类型；不同病例间各类细胞比例不一，可某种细胞类型为主。基底细胞一般连续单层排列，也可见复层排列。乳头或腺样结构中为黏液细胞及纤毛细胞，杯状细胞可穿插或呈小巢状分布于基地细胞和纤毛细胞间。细胞外黏液聚集可形成黏液湖，这可能是影像学上表现为空洞的原因。纤毛细胞胞质嗜酸性，常从乳头状结构或腺体结构表面形成凸起。这些凸起脱落后可漂浮于充满黏液的肺泡内。免疫组织化学特点为CK7 强阳性；CEA，TTF-1 结果不一，Ki-67 指数一般较低，1%～5%不等。也有文献报道CMPT 中可发生BRAF，EGFR，ATK1，KRAS，ALK 等基因突变[12-13，17-18]，提示该病变为真正的肿瘤，而非化生性或反应性改变。

CMPT 较罕见，易误诊或漏诊，需重点与黏液腺癌、乳头状瘤、乳头状腺癌相鉴别。黏液腺癌与CMPT免疫组织化学特点相似，容易混淆，但是，纤毛细胞是CMPT 所特有的，而且CMPT 缺乏黏液腺癌所具备的核分裂象和细胞异型性[6]。乳头状瘤发病部位与CMPT 有所差异，乳头状瘤发生于大的支气管腔内，产生气道阻塞的临床症状，而CMPT 发生于外周部肺组织，一般无症状，结合发病部位及临床表现鉴别较为明确。乳头状腺癌乳头表面被覆的肿瘤细胞异型性显著，核仁明显，核分裂象常见，而CMPT 乳头表面的细胞较为温和，细胞无异型性及核分裂象[24]。

CMPT 好发于老年人和肺外周部，本病例的发现，可能对该病有新的认识，提示青少年及肺近中央部病变亦有发生该病的可能。本例CMPT 也是目前发现的年龄最小的该病患者。CMPT 驱动基因突变的发现提示其为一种肿瘤性病变，但更倾向于良性肿瘤，目前文献报道的病例，即使是单纯行楔形切除的病例，术后均无复发，我们报道的这例患者术后随访时间较短，但至今无任何复发或转移征象。但就目前现有的病例报道及随访资料，并不能充分了解其长期的生物学特性，我们需要收集更多的病例资料，长期的随访及更大范围的后续研究来获得更准确的结论。