痛泻要方加味结合艾灸治疗腹泻型肠易激综合征疗效和机制研究

周 毅 王 晗 陈晓娟 舒贤周 林 希

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是临床上常见的一种非器质性肠道功能紊乱性疾病，据统计其患病率高达10%～20%[1]，临床表现主要为反复发作的腹痛，以及与排便相关或伴有排便习惯改变，同时可有腹胀或腹部膨胀的症状或体征[2]。然而目前尚缺乏可解释这些症状的生化检查和组织形态学改变，诊断也只能根据以往的临床症状和排除诊断来完成[3]。严重的IBS 对患者生活质量的负面影响很大。本研究旨在观察中药汤剂痛泻要方加味结合艾灸对肝气乘脾证腹泻型肠易激综合征（diarrheairritable bowel syndrome，IBS-D）患者的疗效及对肠道菌群的影响，并初步探讨该治疗方案在改善患者临床症状时的作用机制，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018 年11 月—2019 年8 月浙江省温州市人民医院中医科、针灸推拿科及消化内科就诊的肝气乘脾证IBS-D 患者120 例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各60 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，伦理批号：2018 第172 号。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参考《肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见》[4]：反复发作的腹痛，最近3 个月至少平均每周发作1 天，且伴有以下2 项或2项以上症状：（1）跟排便相关；（2）伴有排便频率改变；（3）伴有粪便性状改变：大于1/4 的排便为松散大便、糊状便或水样便，且小于1/4 的排便为干球状便或腊肠状便。诊断前上述症状出现至少6 个月，最近3 个月符合以上诊断标准。

中医辨证分型[4]符合肝气乘脾证，主症：（1）腹痛即泻，泻后痛减；（2）病情与情绪变动有关。次症：（1）腹胀不适；（2）胸胁胀满窜痛；（3）肠鸣矢气。舌脉：舌淡红或淡暗，苔薄白；脉弦细。具备主症2 项合并次症1～2 项，或主症第1 项合并次症3 项，并参考舌脉象进行诊断。

1.3 纳入标准 （1）符合中西医诊断标准；（2）年龄18～60 岁；（3）肝、肾功能及血、尿常规基本正常。

1.4 排除标准 （1）因胃肠道器质性疾病、胆囊切除等其他疾病导致腹泻者；（2）有精神疾病史；（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）合并严重的心、肺、肝、肾等系统原发病或癌症者；（5）同时服用影响本研究方案药物者。

1.5 剔除标准 （1）不符合纳入标准而被误纳入者；（2）入组后未曾接受治疗或无任何随访记录者；（3）资料不全者。

1.6 脱落标准 （1）发生不良事件或缺乏疗效主动退出试验；（2）受试者自愿撤回知情同意书；（3）依从性差，服药次数不及治疗方案规定的80%；（4）试验过程中至少1 次拒绝随访和提供主观疗效分析资料。

2 方 法

2.1 治疗方法 观察组给予中药汤剂痛泻要方加味，药方组成：炒白术、炒白芍、陈皮、防风、柴胡、香附各10g（衢州南孔中药有限公司），1 天1 剂，水煎400mL，早、晚分服；并结合隔药灸，具体方法为：炒白术、炒白芍、陈皮、防风各30g，用打粉机将以上中药打成粉，用100 目筛子筛匀后装入干燥容器中密封，使用时按需取用药粉量，加入适量松节油和黄酒，制成圆形药饼（直径6cm、厚度0.5cm）；操作方法：患者仰卧平躺，充分暴露腹部，医者用碘伏对患者神阙穴进行消毒，将制好的药饼放置于神阙穴，再将艾柱放在药饼之上并点燃，每次灸3 壮，隔天灸1 次。对照组给予双歧杆菌三联活菌散（上海上药信宜药厂有限公司，规格：2.0g，批号08120181006-2）2.0g，1 天3次，口服治疗。以上两组治疗方案均2 周为1 个疗程，连续治疗4 周。

2.2 观察指标与方法 观察并统计两组患者治疗前、治疗2 周和治疗4 周后IBS 病情严重程度调查表（IBS-SSS）[5]、IBS 大便性状问卷（IBS-DSQ）[6]、中医证候疗效评分表（TCM-PES），以及粪便涂片观察并记录粪便球菌与杆菌的比例（球杆比）、粪便培养检测肠道双歧杆菌与大肠杆菌的比值（B/E 值），观察两组治疗期间不良反应。

应用IBS-SSS 评价不同治疗方案对主要症状的影响及总体疗效。分别从腹痛程度、腹痛频率、腹胀程度、排便满意度、对生活的影响5 个方面进行问卷调查，每个方面设置0、20、40、60、80、100 六个等级的分值，分值越高病情越重。总积分为500 分，划分为4 级：0～75 分为缓解期，76～175 分为轻度，176～300 分为中度，300 分以上为重度。

应用IBS-DSQ 评价不同治疗方案对大便情况的影响。分别从大便性状、最近10 天排便急迫的天数、每天排便最多的次数3 个方面进行问卷调查。其中大便性状根据Bristol 粪便性状量表[7]分成4 个等级的分值：正常大便为0 分，分散团块状软便为1分，糊状便为2 分、水样便为3 分。

参照《中药新药临床研究指导原则》[8]评价患者肝气乘脾证候的改善情况。对3 项主症（腹泻、腹痛、大便急迫）按无、轻、中、重分别记0、2、4、6 分，对7项次症（胸胁胀痛、脘腹胀闷、肠鸣矢气、嗳气、纳呆、乏力、抑郁烦躁）按无、轻、中、重分别记0、1、2、3 分，最后计算各项积分之和。

2.3 疗效标准 （1）IBS-SSS 疗效标准：总积分降低2 个级别及以上为显效；总积分降低1 个级别为有效；总积分级别不变或升高为无效。（2）IBS-DSQ 疗效标准：大便性状积分减少2 分为显效；减少1 分为有效；积分不变或增加为无效。（3）TCM-PES 疗效判定标准：采用“尼莫地平法”，[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。临床痊愈为症状消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效为症状明显好转，证候积分减少≥70%；有效为症状有所改善，证候积分减少≥30%；无效为症状无明显好转甚或加重，证候积分减少＜30%。总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。

2.4 统计学方法 应用SPSS 23.0 统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（） 表示，组间治疗前后比较采用配对t 检验，两组治疗后比较采用成组t检验；计数资料率的比较以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 观察组因失访脱落1例，对照组因依从性差脱落2 例，最终纳入观察组59例，男13 例，女46 例，年龄（35.46±9.17）岁，病程（61.24±31.92）个月；对照组58 例，男14 例，女44例，年龄（36.67±9.50）岁，病程（63.10±37.37）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组患者IBS-BSS 总体疗效比较 治疗2 周和治疗4 周后，观察组总有效率分别为72.88%（43/59）和88.14%（52/59），均显著高于对照组的55.17%（32/58）和72.41%（42/58）（P＜0.05），观察组治疗4 周后的总有效率显著高于治疗2 周的总有效率（P＜0.05）。见表1。

3.3 两组患者大便性状改善比较 治疗2 周和治疗4 周后，观察组大便性状改善总有效率分别为69.49%（41/59）和84.75%（50/59），均显著高于对照组的41.38%（24/58）和63.79%（37/58）（P＜0.01）。见表2。

3.4 两组患者中医证候总体疗效比较 治疗2 周和治疗4 周后，观察组中医证候改善总有效率分别为71.19%（42/59）和86.44%（51/59），均显著高于对照组的46.55%（27/58）和68.97%（40/58）（P＜0.01，P＜0.05）。见表3。

表1 两组IBS-D 患者IBS-BSS 总体疗效比较

表2 两组IBS-D 患者大便性状疗效比较

表3 两组IBS-D 患者中医证候总体疗效比较

3.5 两组患者治疗前后粪便杆菌比例比较 两组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗前两组患者粪便杆菌比例均＜70%，提示肠道菌群失调，治疗2 周和治疗4 周后，两组患者粪便杆菌比例均较治疗前显著升高（P＜0.01），观察组较对照组显著升高（P＜0.01），见表4。

表4 两组IBS-D 患者治疗前后粪便杆菌比例比较（%，）

表4 两组IBS-D 患者治疗前后粪便杆菌比例比较（%，）

注：对照组给予双歧杆菌三联活菌散口服治疗；观察组给予中药汤剂痛泄要方加味口服并结合神阙穴隔药灸治疗；IBS-D 为腹泻型肠易激综合征；与本组治疗前比较，aP＜0.01；与对照组同期比较，bP＜0.01

3.6 两组患者肠道B/E 值比较 治疗前两组患者肠道B/E 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。随着治疗时间延长，两组患者肠道大肠杆菌均逐渐减少，而双歧杆菌及B/E 值均逐渐上升；治疗4周后两组患者B/E 值均＞1。结果显示治疗2 周后和治疗4 周后，两组患者B/E 值均较治疗前显著升高（P＜0.01），且观察组B/E 值的改善均明显优于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组IBS-D 患者治疗前后肠道B/E 值比较（）

表5 两组IBS-D 患者治疗前后肠道B/E 值比较（）

注：对照组给予双歧杆菌三联活菌散口服治疗；观察组给予中药汤剂痛泄要方加味口服并结合神阙穴隔药灸治疗；IBS-D 为腹泻型肠易激综合征；B/E 为双歧杆菌和大肠杆菌比值；与本组治疗前比较，aP＜0.01；与对照组同期比较，bP＜0.01

3.7 不良反应 两组患者治疗过程中均未见明显不良反应。

4 讨论

IBS 是一种胃肠功能紊乱性疾病，反复发作的腹痛、腹泻、腹胀作为肝气乘脾证IBS-D 的主要症状，可以将其归类为中医“腹痛”“泄泻”的范畴。而因其常随情绪因素而诱发、腹痛即泻、泻后痛减的特点，又与“痛泻”最为相近。

中医认为，在正常的五行关系中，肝木与脾土是相克的关系，当肝气有余或脾胃虚弱时，相克就会变成相乘。肝气乘脾，升降失常，运化失司，清浊不分，而致痛泻。痛泻要方出自元·朱震亨《丹溪心法》，方中炒白术健脾燥湿，既御木乘，又止泄泻，为君药。炒白芍养血柔肝，有缓急止痛之效，为臣药，君臣相配，可“土中泻木”。脾喜燥恶湿，故脾虚容易生湿，用陈皮理肝气、燥脾湿，又能醒脾和胃，为佐药。配上防风，辛香升浮，入肝脾二经，一则辛散入肝，能行气疏肝，二则香能入脾，舒脾升清，升阳止泻，兼为佐使。四药合用，能补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛。笔者应用痛泻要方加味治疗肝气乘脾证IBS-D，效果较好。伍入柴胡，其气轻清，宣透疏散，具有升达之力，入肝经，既可疏泄解郁，又可透达内外；伍入香附，增强防风、柴胡的疏肝理气之功。伍入元胡性温，味辛苦，具有行气活血止痛之功，炒白芍能制约其辛燥而不太过。隔药灸是间接灸的一种，主要以药物作为传导介质，在皮肤和艾柱之间隔上某种药物进行施灸。其很好地将艾灸、腧穴与中药三者结合在一起，利用艾的温热效应、光辐射效应等作用，通过腧穴将药性渗透进体内[9]。笔者采用痛泻要方原方中的药物制作成药饼对患者施行隔药灸，协同中药汤剂口服治疗。本研究结果表明，在改善总体疗效、大便性状、中医证候疗效方面，痛泻要方加味结合隔药灸治疗肝气乘脾证IBS-D 均优于双歧杆菌三联活菌散治疗，且治疗4 周的效果明显优于治疗2 周的效果。

近年来，肠道菌群失调作为IBS 的发病机制之一逐渐得到了重视[10]。人体肠道黏膜屏障的主要成分之一就是肠道菌群[11]。而IBS 患者肠道菌群在种类及数量上均较健康人群肠道菌群有着明显的差异。有研究指出，IBS-D 患者粪便中大肠杆菌显著增多，双歧杆菌显著减少，肠道定植抗力减弱（B/E 值＜1），从而导致肠道黏膜屏障变弱，这可能与IBS-D的发生有关[12]。因此，本研究将粪便球杆比、B/E 值的变化也列入了观察指标。研究结果表明，中药汤剂痛泻要方加味结合隔药灸治疗肝气乘脾证IBS-D，可显著提高患者肠道杆菌比例，以及有益菌——双歧杆菌含量，并降低大肠杆菌含量，提高肠道B/E 值，增强肠道黏膜屏障的抗菌能力，从而改善患者腹痛、腹泻、腹胀等胃肠道症状，疗效较为确切，值得临床推广。