罗哌卡因肋间神经阻滞及胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果的影响

徐 锋，杨玉珍，吴 彬

胸腔镜肺叶切除术为胸外科常见术式，手术可造成肋间肌撕裂、胸壁神经损伤，术后需放置引流管，导致患者术后疼痛严重，易引起肺不张、肺部感染等并发症[1-4]。因此，有效镇痛对胸腔镜肺叶切除术后患者的康复非常重要。罗哌卡因在硬膜外阻滞、肋间神经阻滞及胸椎旁神经阻滞中均能发挥良好作用[5]。有学者提出，行罗哌卡因肋间神经阻滞或胸椎旁神经阻滞的胸部手术患者术后疼痛明显缓解，且术后阿片类药物使用量减少，不良反应明显降低[6]。基于此，本研究探讨罗哌卡因肋间神经阻滞及胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果的影响及治疗安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年3月—2019年2月我院收治的符合纳入及排除标准的86例择期行胸腔镜肺叶切除术治疗的肺癌作为研究对象，根据麻醉诱导前神经阻滞部位的不同，分为观察组及对照组，每组各43例。纳入标准：①年龄18～75岁；②体质量指数(BMI)19～28 kg/m2；③美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅲ级；④TNM分期Ⅰ～Ⅱ期。排除标准：①有肝肾功能异常；②合并神经或精神疾病；③既往使用过镇痛药物；④有药物滥用史；⑤出现痛觉过敏；⑥有凝血功能障碍；⑦穿刺区域皮肤破损；⑧合并胸廓或脊柱畸形。观察组男24例，女19例；年龄41～72(57.26±11.37)岁；病理类型为肺腺癌29例，肺鳞癌14例；TNM分期Ⅰ期19例，Ⅱ期24例；手术部位为右侧上叶12例，右侧中叶4例，右侧下叶18例，左侧上叶2例，左侧中叶1例，左侧下叶6例；BMI 20～28(25.19±1.86)kg/m2；ASA麻醉分级Ⅰ级12例，Ⅱ级25例，Ⅲ级6例；手术时间78～122(98.69±12.63)min；麻醉时间110～172(146.36±18.47)min。对照组男27例，女16例；年龄41～70(56.43±10.25)岁；病理类型为肺腺癌32例，肺鳞癌11例；TNM分期Ⅰ期21例，Ⅱ期22例；手术部位为右侧上叶11例，右侧中叶3例，右侧下叶22例，左侧上叶、左侧中叶各1例，左侧下叶5例；BMI 20～27(24.72±1.79)kg/m2；ASA麻醉分级Ⅰ级13例，Ⅱ级27例，Ⅲ级3例；手术时间79～128(103.05±11.92)min；麻醉时间112～175(150.75±17.22)min。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者和(或)其家属对本研究知情同意且签署知情同意书。

1.2治疗方法 观察组在麻醉诱导前行胸椎旁神经阻滞，即在超声仪引导下，选择第4胸椎行胸椎旁神经阻滞，注射20 ml 0.25%罗哌卡因(瑞典阿斯利康制药有限公司，规格：20 mg/10 ml，国药准字H20100103)，确定阻滞平面后再行麻醉诱导。对照组在麻醉诱导前行肋间神经阻滞，即在切口肋间及其上下放置胸腔引流管的肋间分别注入5 ml 0.375%罗哌卡因(瑞典阿斯利康制药有限公司，规格：75 mg/10 ml，国药准字H20100105)，确定阻滞平面后行麻醉诱导。

两组麻醉诱导均使用0.1 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)+1.5 mg/kg丙泊酚(费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，国药准字J20080023)+0.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)+0.1 mg/kg维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991172)，采用双腔支气管导管插管，确定双肺隔离良好，麻醉维持采用2 mg/(kg·h)丙泊酚、0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200)、0.8 MAC七氟烷(丸石制药株式会社，国药准字H20040586)吸入，并间断给予肌松药维库溴铵。两组术后均予静脉自控镇痛(PCIA)，即浓度为2 μg/ml舒芬太尼，剂量为0.05 μg/(kg·h)，按压单次剂量为0.05 μg/kg，锁定时间15 min，若视觉模拟评分法(VAS)[7]评分≥4分，则使用50 mg氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508)静脉滴注进行补救镇痛，最大剂量≤200 mg，术后48 h停止使用PCIA。

1.3观察指标 ①疼痛程度评估：采用VAS[7]评估术后4 h(T1)、术后8 h(T2)、术后12 h(T3)、术后24 h(T4)的疼痛程度，总分0～10分，分数越高表示疼痛越严重。②血流动力学相关指标检测：使用MEC-1000型全自动心电监护仪(中国迈瑞医疗国际有限公司)，记录T1～T4时平均动脉压(MAP)、心率。③睡眠质量评估：采用EEG-1200c型睡眠脑电图仪(日本光电株式会社)，记录术前及术后48 h的入睡时间；使用阿森斯失眠量表(AIS)[8]评估睡眠质量，总分0～24分，分数越高表示失眠越严重，睡眠质量越差。④肺损伤相关指标评估：采用肺损伤评分(LIS)[9]评估术前及术后48 h肺损伤严重程度，总分0～4分，分数越高表示肺损伤越严重；采用酶联免疫分析法(试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司生产)检测血清缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)水平，水平越高表示肺损伤程度越严重。⑤PCIA使用及补救镇痛情况：记录术后48 h的PCIA按压次数、舒芬太尼使用量，比较补救镇痛情况。⑥不良反应发生情况：观察术后48 h不良反应发生情况。

2 结果

2.1VAS评分比较 与对照组同一时间点比较，观察组T1～T4时的VAS评分下降，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；两组组内术后不同时间点VAS评分总体比较差异有统计学意义(观察组：F=11.425，P<0.001；对照组：F=9.432，P<0.001)；与本组T1时比较，两组T3、T4时VAS评分下降，差异有统计学意义(观察组：t=14.146、P<0.001，t=16.355，P<0.001；对照组：t=17.161、P<0.001,t=19.970，P<0.001)；与本组T2时比较，两组T3、T4时VAS评分下降，差异有统计学意义(观察组：t=12.652、P<0.001，t=14.896，P<0.001；对照组：t=1.538、P<0.001，t=18.300，P<0.001)。见表1。

表1 罗哌卡因不同神经阻滞部位行胸腔镜肺叶切除术治疗的肺癌两组术后不同时间点VAS评分比较分)

2.2血流动力学相关指标比较 与对照组同一时间点比较，观察组T1～T4时的MAP、心率下降，差异有统计学意义(P<0.01)；两组组内术后不同时间点MAP、心率总体比较差异无统计学意义(观察组：F=1.354、P=0.253，F=1.652、P=0.164；对照组：F=1.418、P=0.231，F=1.634、P=0.169)。见表2。

表2 罗哌卡因不同神经阻滞部位行胸腔镜肺叶切除术治疗的肺癌两组术后不同时间点血流动力学相关指标比较

2.3睡眠质量比较 两组术前入睡时间、AIS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组术后48 h比较，观察组术后48 h入睡时间缩短、AIS评分下降，差异有统计学意义(P<0.01)；与本组术前比较，两组术后48 h入睡时间延长、AIS评分升高，差异有统计学意义(观察组：t=13.787、P<0.001，t=9.187、P<0.001；对照组：t=19.512、P<0.001，t=14.173、P<0.001)。见表3。

2.4肺损伤相关指标比较 两组术前LIS和血清HIF-1α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组术后48 h比较，观察组术后48 h LIS和血清HIF-1α水平下降，差异有统计学意义(P<0.01)；与本组术前比较，两组术后48 h LIS、血清HIF-1α水平升高，差异有统计学意义(观察组：t=17.001、P<0.001，t=20.374、P<0.001；对照组：t=21.640、P<0.001，t=25.325、P<0.001)。见表4。

表3 罗哌卡因不同神经阻滞部位行胸腔镜肺叶切除术治疗的肺癌两组手术前后睡眠质量比较

表4 罗哌卡因不同神经阻滞部位行胸腔镜肺叶切除术治疗的肺癌两组手术前后肺损伤相关指标比较

2.5PCIA使用及补救镇痛情况比较 术后48 h，两组补救镇痛率比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组PCIA按压次数及舒芬太尼使用量降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 罗哌卡因不同神经阻滞部位行胸腔镜肺叶切除术治疗的肺癌两组术后48 h PCIA使用及补救镇痛情况比较

2.6不良反应发生情况比较 术后48 h，两组不良反应发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

3 讨论

经肋间内肌及肋胸膜潜在腔隙可将局麻药物直接扩散至邻近肋间神经，大剂量局麻药物还能扩散至多个肋间，达到肋间神经阻滞效果，具有镇痛、麻醉危险性降低、失败率下降、对呼吸循环影响小等优点[10]。胸椎旁神经阻滞是将局麻药物注入椎旁间隙，阻滞椎旁脊神经，达到与硬膜外阻滞相似的镇痛效果，对椎管内交感神经抑制作用较弱，能更好地维持机体血流动力学稳定[11]。罗哌卡因作为一种氨基酰胺类局麻药物，在神经阻滞麻醉或镇痛中的安全性高，且阻滞时间长，阻滞效果好[12]。因此，本研究分析罗哌卡因胸椎旁神经阻滞与肋间神经阻滞对胸腔镜肺叶切除术患者术后镇痛的效果，以评估不同镇痛方式的临床应用价值。

表6 罗哌卡因不同神经阻滞部位行胸腔镜肺叶切除术治疗的肺癌两组术后48 h不良反应发生情况比较[例(%)]

本研究结果显示，观察组术后不同时间点VAS评分均低于对照组，推测原因如下：①胸椎旁神经阻滞包括脊神经前支与后支、脊膜返支、交通支、胸交感神经链，阻滞范围与胸腔镜手术区域吻合，进而产生更强的镇痛效果[13]；②肋间神经阻滞对肋间神经后支阻滞有一定不足之处，镇痛效果稍差[14]。洪甲庚等[15]指出，脊神经出椎间孔后分成多个分支，亦能通过交通支和位于肋间神经前侧的交感链相连，故胸椎旁神经阻滞能有效阻滞椎旁脊神经而起全面镇痛作用。本研究结果显示，术后48 h，观察组PCIA按压次数及舒芬太尼使用量均低于对照组，说明罗哌卡因胸椎旁神经阻滞镇痛效果更佳，能减少术后阿片类药物使用量，对于提高术后镇痛安全性具有积极意义；术后48 h，两组补救镇痛率及不良反应发生情况比较差异无统计学意义，提示罗哌卡因胸椎旁神经阻滞及肋间神经阻滞均为安全性良好的镇痛方式，在胸腔镜肺叶切除术后镇痛中应用价值较高；两组组内术后不同时间点MAP、心率总体比较差异均无统计学意义，考虑与罗哌卡因胸椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞均能有效镇痛，使患者术后血流动力学波动减少有关[16]；观察组术后同一时间点MAP、心率均低于对照组，推测与罗哌卡因胸椎旁神经阻滞范围广、镇痛效果更显著有关[17]。

本研究结果显示，两组术后48 h睡眠质量(入睡时间、AIS评分)均较术前降低，且对照组变化幅度大于观察组，说明术后疼痛刺激确实影响患者睡眠质量，而胸椎旁神经阻滞能发挥更好的镇痛效果，使患者疼痛刺激缓解，减轻疼痛对睡眠的影响，促进患者术后康复[18]。本研究发现，术后48 h LIS、血清HIF-1α水平两组均较本组术前升高，且对照组高于观察组。LIS通过影像学图像、血气分析等多种指标综合评估肺损伤情况[19]；HIF-1α为机体缺氧适应反应中的关键性转录因子，在肺损伤时急剧升高[20]。本文结果表明，胸腔镜肺叶切除术能造成不同程度肺损伤，但罗哌卡因胸椎旁神经阻滞能减轻肺损伤，究其原因可能是术后疼痛能增强机体应激反应，而应激刺激又使术后肺损伤加剧[21]，但罗哌卡因胸椎旁神经阻滞则能有效减轻应激刺激，降低肺损伤[22]。

综上所述，罗哌卡因胸椎旁神经阻滞与肋间神经阻滞在胸腔镜肺叶切除术后镇痛中的应用效果均较好，但罗哌卡因胸椎旁神经阻滞镇痛效果更显著，可进一步减少阿片类药物使用量，减轻肺损伤，改善患者睡眠质量，有利于维持血流动力学稳定。