骨间背神经损伤11例的诊疗体会

王占忠，韩增武，徐永强，孙冠楠，佟伟，陈欣然

（1.丰宁满族自治县医院 骨科，河北 承德 068350；2.衡水市故城县医院 骨科，河北 衡水 053800）

骨间背神经断裂或卡压临床比较常见，约占桡神经损伤的10%，外伤时往往因合并前臂背侧伸肌断裂，导致患肢功能障碍，肌肉断裂后回缩，难以寻找骨间背神经的远端，诊断时会忽视深部的神经损伤[1-3]；骨间背神经行程经过桡管、旋后肌管，由于特殊的解剖因素，易对神经形成单处或多处卡压。另外，肿物占位直接压迫神经，从而导致前臂伸肌功能障碍。2005年7月-2016年8月对我科收治的11例骨间背神经损伤患者的临床资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男8例，女3例；年龄18～45岁，平均31.5岁。原因：刀刺伤3例，玻璃割伤2例，Frohse腱弓卡压2例，腱鞘囊肿1例，脂肪瘤1例，桡侧返血管2例。5例骨间背神经损伤的患者均有明确的外伤史，因损伤部位不同而表现为不同的临床症状。前臂上1/3段损伤表现为拇指不能桡侧外展，示指单独背伸受限，伸腕力量减弱，腕关节桡侧偏。中1/3段损伤伸指表现正常，拇指不能桡侧外展，示指不能单独伸直。6例无外伤史者出现锤拇、锤指、伸腕力弱，有的出现前臂近端疼痛，虎口感觉正常。

1.2 手术方法

本组急诊手术5例，3例损伤部位位于前臂上1/3，为单纯主干损伤，2例位于中1/3段损伤，行肌腱、神经探查修复术。麻醉成功后，双氧水、盐水、碘伏冲洗，扩大切口，取上臂外侧肌间隔切口，向前臂近端背侧S形延长，逐层切开皮肤、皮下组织，结扎止血。沿外侧肌间隔分离桡神经主干，其颜色外观正常，肱桡肌、桡侧腕长伸肌支连续性存在，分离并保护肌支，于肱桡肌与桡侧腕长伸肌间寻找骨间背神经及桡神经浅支，沿骨间背神经的体表投影。前臂上1/3损伤，切开Frohse腱弓及旋后肌纤维，中段损伤在弓下探查，从桡侧腕短伸肌与指总伸肌间进入。显微镜下见：桡神经断裂，用9/0无损伤线缝合神经外膜，断裂的肌腱肌肉用1/0肌腱线“∞”字缝合，冲洗缝合皮肤，术后神经放松位石膏固定4周。

骨间背神经卡压行神经探查松解术[4]，麻醉成功后，沿肘上肱桡肌内侧缘向下、外绕至前臂上端的桡背侧，纵行向下至肱桡关节以远约10.0 cm处，从肘上肱桡肌与肱二头肌、肱肌之间找到桡神经主干及骨间后神经，肘下于肱桡肌与桡侧腕长伸肌间进入，可看到骨间背神经进入旋后肌的入口Frohse弓、桡返动脉及分支，观察骨间背神经在未进入Frohse弓前有无纤维束带压迫及肿物对神经的压迫，然后作伸肘、前臂被动旋前与旋后动作。观察旋前时增厚的Frohse弓是否对骨间背神经有压迫。当伸肘、屈腕情况下，前臂被动旋前观察桡侧腕短伸肌的内侧缘有无压迫神经。然后切断任何纤维束带，结扎桡返血管及其分支，切开Frohse腱弓，使骨间背神经全程松解，探查神经有无多处卡压，骨间背侧神经的深部有无腱鞘囊肿、脂肪瘤的压迫[5]。6例卡压性病例术中探查：Frohse腱弓卡压2例，彻底切开Frohse弓松解神经；腱鞘囊肿1例，给予切除后松解神经；脂肪瘤1例，给予切除后松解神经，桡侧返血管2例，给予结扎切断血管，神经进行松解，其中1例神经明显变细，予切断，缺损2.5 cm，取腓肠神经行移植。未见多处卡压，置引流管，缝合皮肤。

2 结果

5例锐器伤中，3例行神经接合术，2例行神经接合术＋肌腱缝合术；6例卡压性桡神经深支损伤中，3例位于旋后肌管的上部，切开Frohse弓，全程切开旋后肌浅层，彻底减压；2例行肿瘤摘除术＋神经松解术；1例被桡侧返血管卡压严重，解剖桡神经深支，结扎血管，发现神经较细，长约2.5 cm，直接行神经移植术，术后4个月，拇指仍不能背伸，行肌腱移位术（掌长肌替代拇长伸肌，尺侧腕屈肌替代指总伸肌），术后2个月，肌力4级。术后随访8～24个月，运动功能恢复至M 5的8例，M 4的2例；肌腱移位术后肌力达4级。与治疗前比较，治疗后患者的Barthel指数明显增高，改善了日常生活能力。

典型病例：患者 男，34岁，因拇指伸直不能10 d入院。查体：拇指锤指状，前臂近端压痛，被动牵拉伸肌或屈腕位反复旋转前臂可诱发疼痛。拇指不能伸直，屈曲正常，虎口区感觉正常。肌电图提示：伸拇、伸指肌有不同程度的纤维震颤，神经传导速度减慢，桡神经深支损害(图1，2)。

图1 探查旋后肌管，见桡神经卡压，神经明显变细

图2 将桡神经深支卡压处切断，显微镜下重新接合

3 讨论

3.1 有关桡神经的基础解剖学回顾

1906年Frohse描述了旋后肌近侧浅层边缘有腱性增厚，呈半环状，后人称之为Frohse弓。Frohse弓比较硬韧，容易压迫穿行在下面的骨间背神经。旋后肌管由入口、出口和四壁构成[6]。入口呈弓形称旋后肌弓(Frohse弓)，出口为浅层的远侧缘与深层肌围成。前壁为旋后肌浅层，后壁为旋后肌深层，内、外侧壁均为旋后肌浅深层相融合的部位。骨间背神经过两口，在里面穿过。骨间背神经自旋后肌穿出后立即分为尺侧支和桡侧支。尺侧支分布于指总伸肌、小指固有伸肌和尺侧腕伸肌；桡侧支走行于拇长展肌的表面，发出分支支配拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、示指固有伸肌。

1972年Rolse等[7]提出桡管的概念，即指骨间背神经由发出至旋后肌弓之间的行程，神经在此有三个壁，前外侧壁为肱桡肌和桡侧腕长、短伸肌，内侧壁为肱二头肌和肱肌，后壁为肱桡关节、关节囊等。

3.2 桡神经深支卡压常见部位

Lister等[8]描述了四种索带状结构可造成神经卡压。⑴最常见的卡压因素为Frohse弓。主要还是解剖特点决定。前臂的旋转活动是桡骨围绕尺骨在以近端为点的“圆锥”样摆动。前臂反复活动，加重神经卡压；⑵桡侧返血管，暴露骨间背神经后，可见桡侧返血管横跨骨间背神经，观察血管外观有无迂曲、扩张等；⑶桡侧腕短伸肌腱膜，在前臂旋前时可压迫骨间背神经；⑷桡骨小头前面纤维束横跨神经表面，数目少但很坚韧，可使神经受压。

旋后肌管出口也是引起神经压迫结构之一[9]。旋后肌远侧缘骨间背神经出口处空间很小，有部分腱性纤维存在，前臂被动旋前时压迫骨间背神经，应加以注意，以免漏诊。

拇长展肌、拇短伸肌浅面的腱性肌纤维结构，骨间背神经紧贴此腱性结构甚至在其间穿行，因此骨间背神经在此处卡压可能是拇指无力的原因之一。

3.3 诊疗体会

外伤导致骨间背神经损伤的病例，要提高早期诊断率，关键是要加强对前臂解剖关系的认识。拇长伸肌、示指固有伸肌均起始于尺骨中下段，所以前臂中上1/3段的肌肉断裂不会伤及示指固有伸肌和拇长伸肌。如出现锤拇、示指不能单独伸直，不能用肌肉损伤来解释，临床提示骨间背神经损伤。诊断原则按高伟阳的分段诊断模式，尤其是中段和下段骨间背神经损伤漏诊率及误诊率极高，示指固有伸肌腱功能存在与否可作为中段骨间背神经损伤的一个参考，中段切割伤，如示指不能单独背伸，说明骨间背神经损伤，其中约15%的病例示指固有伸肌功能缺失，检查时一定要与健侧对比，诊断成立，应积极手术探查。缝合神经要遵循顾玉东院士提出的六条原则[10]，其中最重要的是：⑴保证神经干的血液供应是神经再生与修复的重要条件，因此避免过度游离神经，以免神经失去血运；⑵神经缝合口是影响神经再生最重要的部位，显微镜下需做断面同束接合，临床上常以营养神经的血管为标志来判断神经对合程度；⑶断端间无张力，如果神经缺损的长度小于其直径的四倍，常采用游离两端的神经干，或利用邻近关节的屈伸活动来缩短断端的距离；如果神经缺损的长度大于其直径的四倍，则应进行神经移植。移植材料常选用腓肠神经，如神经移植长度＞10.0 cm或移植床有瘢痕组织，应选择用带血管神经移植。术后石膏固定在神经放松位4周，4周后开始功能训练。

卡压性骨间背神经损伤，尤其重点探查Lister等[8]描述的四种索带状结构造成的神经卡压，手术治疗方法通常为切开旋后肌腱弓即可。通过手术松解上述解剖结构取得良好的治疗效果，然而有些病例的临床手术治疗效果并不满意[11]。1998年Molina对骨间背神经穿旋后肌的解剖情况进行了观察和研究，指出旋后肌远侧缘、前后骨间动脉的分支、小指固有伸肌与尺侧腕伸肌的纤维间隔均可压迫骨间背神经而产生症状[12]，临床上值得重视。Ochi等[13]报道多例骨间背神经多处卡压的病例，术中一定要检查旋后肌Frohse弓及下口、拇长展肌、拇短伸肌浅面腱性肌纤维结构的卡压，术前应对卡压部位大概定位并考虑多处卡压同时存在的可能性，力求完全松解，才能获得满意的治疗效果。松解程度的判断，应在电生理检测下进行。神经连续性存在，术中电生理检测，提示为部分性损伤，在病变远端检测 SEP（皮层诱发电位）存在，或在病变近端检测CMAP（复合运动活动电位）存在，临床上认为松解满意。