异形指动脉逆行岛状皮瓣修复手指中型创面

刘应良，丁艳芬，张文龙，夏燕，余昌德，王敬，赵庆华，起家发

（1.楚雄州人民医院 骨一科，云南 楚雄 675000；2.唐山市第二医院 临床解剖实验室、手外科，河北 唐山063000；3.麻醉科；4.楚雄州大姚县平安医院 外一科，云南 大姚 675400；5.楚雄州元谋县元马镇卫生院 外科，云南 元谋 651300）

手指皮肤软组织缺损是外科常见的损伤之一[1]，临床用于修复该类创面的皮瓣种类繁多，但效果各异。2017年，我院提出了手指创面皮瓣修复的六项原则，推荐“中型创面，首选指侧面皮瓣”[2]，为临床提供了参考建议。2012年4月-2019年1月，我科收治手指中型创面33例35指，采用指侧面的异形指动脉皮瓣进行修复，取得了满意的疗效。本文总结、分析该皮瓣的临床应用及疗效，探讨其可修复的手指皮肤缺损范围及其手术方法，以指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组33例35指，男23例，女10例；年龄18～67岁，平均37.1岁，其中65岁以上高龄患者2例。致伤原因：机器绞伤10例，绳索勒伤3例，挤压伤11例，切割伤9例。左手13例，右手20例。示指15指，中指14指，环指6指。创面大小：1.5 cm×1.5 cm～4.0 cm×3.0 cm。分别采用圆形皮瓣修复5指，椭圆形皮瓣修复15指，长矩形皮瓣修复10指，Y形皮瓣修复3指，圆矩形皮瓣修复2指。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：手指皮肤软组织缺损，存在肌腱、骨、神经等深部组织外露，植皮无法修复；关节区域创面，植皮修复可能导致局部挛缩、关节功能损害；创面位于指掌侧，有较高耐摩要求；深创面存在较大组织缺损，需皮瓣组织填充修整获得完好外形。

排除标准：指端小创面，可用V-Y皮瓣修复；较大创面，指侧面皮瓣无法修复，采用掌背皮瓣修复；大型创面，手部皮瓣无法修复，采用游离皮瓣修复；有术侧指动脉损伤，无法切取皮瓣；对侧指动脉损伤，切取术侧指动脉皮瓣后可能对手指血运造成较大影响[3]；一般情况差，难以耐受手术。

1.3 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下手术，常规使用电动充气止血带，预设时间60 min、压力25～35 kPa，根据患者肢体周径、肌肉丰厚程度、基础血压，灵活调整尽量避免压力过高，争取一次止血带时间内完成皮瓣切取。常规清创后，更换手套、器械，重新消毒、铺巾。选择手指非优势血管侧作为皮瓣供区，兼顾易受摩擦面及外观，示指、中指、环指均选择尺侧，小指选择桡侧，本组未遇到小指创面病例。

圆形皮瓣：以指动静脉投影线作为轴线（以指侧方中线稍偏掌侧定位）。常规以中节中远1/3处为安全旋转点，必要时可远移至中远1/4处，但至少距离创面健康组织1.0 cm以上。在指侧面设计瓣部，两侧不超过指掌、背中线，根据创面需要设计圆形皮瓣。切开皮瓣背侧，于腱周膜表面掀起皮瓣，显露并切取一定长度指背神经可供与受区神经接合，重建皮瓣感觉功能；切开皮瓣近侧，显露指动静脉、指神经束，分离、结扎指动静脉并切断；切开皮瓣掌侧，分离血管神经束，将神经及其深面相连组织留在原位，携带指动静脉切取瓣部，Z形切开蒂部皮肤，并分离切取指动静脉血管蒂。经明道将皮瓣转移至受区，缝合修复圆形创面，供区植皮修复（图1-4）。

图1 指端创面

图2 圆形皮瓣设计

图3 术毕血运及外观

图4 术后3年随访

椭圆形皮瓣：轴线、旋转点、切取区域同圆形皮瓣。在指侧面沿轴线设计椭圆形皮瓣，椭圆皮瓣长径与轴线同向。依次切开背侧、近侧，结扎、切断指血管，切开皮瓣掌侧，分离指神经，切取瓣部及蒂部，Z形明道转移并修复受区椭圆形创面，部分供区直接缝合，张力太大的供区植皮修复（图5-8）。

图5 指腹创面

图6 椭圆形皮瓣设计

图7 皮瓣修复

图8 术后2个月外观

长矩形皮瓣：根据长形的创面，笔者研究并设计长矩形皮瓣。主要轴线、旋转点同圆形皮瓣，但轴线近段向近端延伸，在指蹼中线、指背中线间倾斜，皮瓣向该区域延长。切开、掀起近侧所延长的皮瓣后，再同上述方法依次切取其余瓣部及蒂部，转移修复受区创面，供区的近段大部分可直接缝合，无法缝合的供区植皮修复（图9-12）。

图9 术前创面及皮瓣设计

图10 长矩形皮瓣切取

图11 术毕血运及外观

图12 术后2个月随访

Y形皮瓣：主要轴线、旋转点同圆形皮瓣，但皮瓣设计呈Y字形。有两种设计方法，可以设计成正Y形或横Y形。正Y形皮瓣在指侧面与轴线垂直设计主叶皮瓣，携带指动静脉，向指背侧设计两个分叶皮瓣，形成Y形三叶皮瓣，转移修复受区，三叶皮瓣形成套状缝合[4]，修复指端脱套伤创面。横Y形皮瓣沿轴线设计主叶皮瓣，并在近端向指背、指掌两侧各设计一个分叶皮瓣，形成Y形三叶皮瓣，修复指端脱套状损伤，供区的部分区域可直接缝合，剩余创面植皮修复（图 13-16）。

圆矩形皮瓣：根据脱套伤创面，设计圆矩形皮瓣。轴线、旋转点同圆形皮瓣。在指侧面设计一个长矩形皮瓣的基础上，再设计一个圆形的分叶皮瓣，可与手指纵轴垂直或平行设计皮瓣。皮瓣切取后，矩形皮瓣修复指周缺损、圆形分叶皮瓣修复指端，圆形分叶皮瓣的供区直接缝合，其余植皮修复（图17-20）。

各种异形指动脉逆行皮瓣切取及其所修复创面情况详见表1。

图13 末节脱套伤及皮瓣设计

图14 Y形皮瓣切取

图15 术毕血运及外观

图16 术后15 d皮瓣成活

图17 末节脱套伤

图18 圆矩形皮瓣设计

图19 圆矩形皮瓣切取

图20 术后2个月外观

1.4 术后治疗

术后妥善制动，常规行抗感染、消肿、改善微循环等治疗；供区采用张文龙植皮法（乳胶手套打包），一周后拆除加压包；根据植皮及皮瓣成活稳定情况，指导逐步开始功能训练。

1.5 疗效评价

表1 各种异形指动脉逆行岛状皮瓣切取及其所修复创面情况

术后观察皮瓣血运及成活情况，随访观察评估，测量两点辨别觉，并采用手指总主动活动度（TAM）评分方法评价手指功能[5]。TAM测量方法，具体以各关节伸直为0°，过伸部分不记，测量远侧指间关节、近侧指间关节、掌指关节的主动屈曲度和伸直受限度，并与健侧同指测量比较。计算方法：总主动活动度=各关节屈曲度之和－各关节伸直受限度之和,即 TAM=（MP＋PIP＋DIP）－（MP＋PIP＋DIP）。评定标准：TAM正常为优，TAM＞健侧的75%为良，TAM＞健侧的50%为可，TAM＜健侧的50%为差。

2 结果

本组33例35指皮瓣全部成活，创面一期愈合。出院后26例27指皮瓣获6～77个月随访，平均15.4个月，7例失访。皮瓣外观良好，质地柔软，两点辨别觉6～10 mm，平均6.5 mm，外观无明显臃肿，无破溃，无明显手指发冷、冻伤等病例。手指总主动活动度（TAM）法评定手指功能：优23指，良3指，可1指，差0指，优良率96.3%。

3 讨论

随着社会的发展，劳作、生活方式的多样化，生产机械及工具种类的日益繁多，使得手外伤的复杂多样化越来越明显。我国正处于社会经济发展期，患者对修复创面、保指的要求越来越高，同时需要考虑手术等治疗难度及其经济成本，这些都是中国医生尤其广大非高度发达地区医生无法回避的现实。皮瓣外科的修复方法也处于蓬勃发展期，各类创面的治疗方式多样[6-9]，各种修复方法日新月异，大量的皮瓣被用来修复手指创面，很多地区的医生都可以掌握一些常用皮瓣来修复手指创面，但不同的皮瓣修复难度、安全性及成活率、学习曲线及普及范围不一。带蒂皮瓣由于无需显微吻合血管，所以无血管吻合口栓塞风险，也无吻合血管后相应增加的药物使用、治疗期相对较短等优势，且有文献报道认为具有耐磨性、耐寒性、感觉恢复均较游离皮瓣好[10-11]，因此，目前在手指创面修复中带蒂皮瓣被更多的医生掌握和使用。但游离皮瓣的使用也开始逐步成熟，在权衡修复效果、手术难度、经济负担及发展现状，兼顾各级医院和医师及其技术条件，在各类带蒂皮瓣和游离皮瓣之间，2017年我们提出了手指创面皮瓣修复的六项原则（或推荐建议），不是绝对标准，但可供临床参考及探讨：⑴拇指指腹缺损，首选带血管神经蒂的示指背侧皮瓣；⑵指端小创面，首选V-Y皮瓣；⑶中型创面，首选指侧面皮瓣；⑷较大创面，首选掌背皮瓣；⑸大型创面，首选游离皮瓣；⑹创伤、随访和功能相关[2]。由此可见，中型创面的选择和界定，不是以具体创面数值来确定。而是综合各种修复方法的可修复范围来确定，在“能简单不复杂的原则下”，能V-Y修复就一定不要复杂化；能不用掌背皮瓣(遗留手背易见瘢痕)，尽量采用能将供区瘢痕隐藏在指缝中间的指侧面皮瓣；指侧面皮瓣无法修复的较大创面再考虑使用掌背皮瓣，但仍以手背供区能直接缝合为度，手背只遗留对美观损害最小的线状瘢痕，避免手背植皮；如无法达到这个原则下的大型创面，则考虑游离皮瓣。由此界定和理解出来的系统综合原则下的“中型”创面，符合在不同年龄、身材、手指大小等难以使用统一数字定量描述的性质。我们根据手指中型创面首选指侧面皮瓣的原则，继续进行了大量的研究和临床应用、观察，以期进一步探讨其可行性、可修复范围、实用性及其效果，并不断完善相关修复方法，希望能为临床提供一种修复建议的参考，为更多的病患服务。

指侧面皮瓣中，我们采用的指动脉逆行岛状皮瓣、指动脉背侧穿支皮瓣、筋膜皮瓣是临床常用、可切取的指侧面皮瓣，但不携带指动脉的指动脉背侧穿支皮瓣需要携带一定宽度的筋膜蒂，蒂部臃肿，且切取范围有限[12]。由于指动静脉为知名血管，血供充足，皮瓣成活非常安全可靠，几乎无坏死风险，切取更直观，蒂部美观，更易为广大的临床医师理解、认识和使用。故本组选择指动脉逆行岛状皮瓣修复的病例为观察研究对象，并充分利用指动脉逆行岛状皮瓣血供充分的优势，设计和切取面积充分、形式各样的皮瓣尽量修复手指的各类创面缺损。本组65岁以上高龄患者2例（均为67岁），糖尿病患者1例，均获得了完全成活，充分证实了该皮瓣的安全性，并提示在要求较高的高龄患者、糖尿病患者领域的应用前景。指动脉皮瓣的缺点是牺牲一侧手指主干动脉，但本组患者随访中无明显手指发冷、不适或冻伤等表现，这可能与患者居住地气候有关，本组病例中除1例居住北方（河北保定市）外，其余均居住于南方（四川1例，云南各地州市31例），并且该例北方患者目前亦在南方长期居住生存。故对于南方患者，无需担心切取一侧指动脉导致的手指血运风险，在排除该顾虑的情况下，指动脉逆行岛状皮瓣的应用获得非常优越的推荐价值。

指动脉皮瓣的诸多优势，使得临床手指软组织缺损的修复变得方便、实用，带动了相关学者对该皮瓣的基础研究，随着显微外科技术的提高和解剖学研究的深入发展，指动脉皮瓣的临床应用呈现精细化、微创化、多向化发展[13]。指动脉在走行过程中，向背侧发出多根背侧支，这给各种形式的皮瓣切取提供了较为充足的解剖学和皮瓣血流动力学基础。传统的切取方法有圆形皮瓣、椭圆形皮瓣、Y形分叶皮瓣，都有较多报道[14]。我们根据进一步的研究，设计了长矩形皮瓣、圆矩形皮瓣，满足了手指长矩形创面、脱套伤的修复，这些创面由于缺损面积偏大，既往采用掌背皮瓣、腹部皮瓣或游离皮瓣修复，我们根据创面形状特点，设计特殊的异形皮瓣进行了成功修复，均取得较好的效果，值得进一步研究及观察应用。手指本身为一立体结构，创面形式复杂多样，而指动脉逆行岛状皮瓣可以根据创面特点，设计各种不同类型的“异形”皮瓣，在修复各种复杂创面中有巨大的潜在优势，进一步扩大了指侧面皮瓣在手指中型创面的修复能力和应用范畴。

综上所述，指动脉逆行岛状皮瓣是修复手指中型创面的一种良好方法和选择，多种特殊设计的异形指动脉逆行岛状皮瓣，可满足大量复杂创面的修复要求，拓宽了指动脉逆行岛状皮瓣可修复创面的范畴，皮瓣成活安全可靠，功能满意，效果良好。